Tabla de Contenido
El Ictus tiene:
- Síntomas motóricos
- Síntomas sensitivos/sensoriales
- Síntomas Psiquiátricos
Los síntomas psiquiátricos tienen repercusión para el paciente y para su familia.
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Depresión y otros trastornos emocionales.
Es distinta a la depresión reactiva
Presenta problemas de atención, memoria y toma de decisiones, en ocasiones presenta apatía o labilidad emocional.
La incidencia es 1 de cada 3 ictus.
Predictores; Severidad, discapacidad física y deterioro cognitivo.
Farmacoterapia: Los antidepresivos tricíclicos tienen riesgo de incrementar las crisis convulsivas. Los inhibidores duales de la serotonina tipo Venlafaxina es el tratamiento de elección.
Tratamiento preventivo es de elección, con alto riesgo, o depresión previa.
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Alteraciones conductuales.
Los síntomas son: Irritabilidad, agresividad, reducción de iniciativa, indiferencia emocional, egocentrismo.
El factor que más afecta a las alteraciones conductuales es la cognición. La cognición influye sobre la velocidad de procesamiento, y la memoria reciente. Su afectación crea aislamiento social.
Tras el ictus se exacerban trastornos conductuales previos.
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Ideas delirantes.
La aparición de estos trastornos tiene una baja incidencia (1 a 4%) y una clara relación con ictus temporo-parietales derechos.
- Trastornos de identificación: “el brazo no es mío” “tengo tres brazos”
- Trastornos paranoides
Las de aparición temprana se resuelven espontáneamente
Los neurolépticos pueden exacerbar estos trastornos.
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Síndrome amnésico
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Deterioro cognitivo
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Demencia
Tratamiento: Farmacológico, psicoterapéutico, rehabilitación neuropsicológica, trabajo con la familia.
Alteración neuropsicológica en el Ictus (relación entre estructura y función)
Grupos de afectación neuropsicológica según su gravedad:
- Estado vegetativo
- Estado de mínima conciencia o mínima respuesta
En ambos casos se pasa la CRS (Escala de Recuperación del Coma)
Si hay la más mínima respuesta (hay que buscar el canal de comunicación, a veces es el movimiento de un dedo)
- Deterioro cognitivo severo
En estos casos se pasa el Minimental test y el MAST (mississipi afasia screening test)
Está en este grupo si hay comprensión, el minimental es mayor de 24 o está orientado
- Fuera de deterioro cognitivo severo
Si hay expresión. Se pasan multitud de escalas
Los estados vegetativos y mínima conciencia requieren más cuidados y rehabilitación de “baja” intensidad.
Estrategias farmacológicas en el Ictus
En los primeros momentos, terapia protectora:
- Control de TA, Glucemia, hipertermia, e hipoxia, para evitar mayor muerte neuronal.
- Reperfusión con fibrinolíticos.
La protección cerebral es la suma de la neuroprotección y de la vasculoprotección.
El cerebro, estimulado por la isquemia, pone en marcha mecanismos autoreparadores del organismo: antiexcitabilidad, antiinflamación, y antiapoptosis.
La isquemia también estimula la plasticidad cerebral:
- Neurogénesis (produciendo neuroblastos en zonas isquémicas)
- Gliagénesis
- Vasculogénesis (produciendo células proendoteliales)
- Sinapsogénesis
Terapia reparadora: Fármacos y células madre.
Fármacos reparadores:
- Factores tróficos de:
- Fibroblastos
- Derivados cerebrales (fosfolípidos y otros)
- Eritropoyetina
- Granulocitos
Los estudios realizados con estos fármacos son poco concluyentes.
- Citicolina
- Disminuye la muerte neuronal
- Aumenta la proliferación de glia y neuronas
- Aumenta los factores vasculares de crecimiento
- Aumenta los marcadores gliales
- Aumenta las sinapsis
- Disminuye la gliosis
- Péptido cerebral extraído de porcino, producen efectos 2,3 y 5
Los estudios de estos dos fármacos y de las células madre están realizados en ratas.
Células madre:
- Hay que implantarlas durante la primera hora del ictus
- Tienen mayor efecto las de médula ósea
- Actúan a distancia, aunque se implantes fuera del cerebro
- Producen efectos 2, 3 y 5
Rehabilitación neuropsicológica
El déficit cognitivo influye en las actividades básicas de la vida diaria. Los aspectos dañados son:
- Reconocimiento del esquema corporal
- Atención sostenida
- Atención dividida
- Concentración
- Memoria
La rehabilitación neuropsicológica desarrolla estrategias para compensar los déficits cognitivos: conductuales, emocionales y sociales.
La evaluación del déficit se realiza por medio de cuestionarios y escalas:
- Orientación
- Atención concentración
- Velocidad de procesamiento
- Memoria
- Lenguaje
Técnicas terapéuticas:
- Rehabilitación cognitiva informatizada
- Planificadas individualmente como tareas de diferentes funciones
- Grupos de memoria:
- Técnicas de facilitación del recuerdo
- Estrategias compensatorias (agendas)
- Grupos de funcionamiento ejecutivo
- Técnicas de resolución de problemas
- Estrategias compensatorias
- Grupos de habilidades sociales
- Control de conductas desadaptativas
- Grupos de familia
- Información del ictus y sus secuelas
- Aplicación de pautas de conducta familiar
- Apoyo emocional
- Afrontamiento y manejo de estrés
- Grupos de soporte emocional
- Tratamiento de problemas emocionales
- Creación de escenarios virtuales por ordenador
Nuevos abordajes en la rehabilitación del ictus
Realidad virtual para la rehabilitación del miembro superior
Estudio experimental con el programa RGS (rehabilitation gaming sistem)
Efectos:
Válido para la fase aguda y la crónica
Acelera el proceso rehabilitador
Actualmente el sistema se usa para parar bolas, coger bolas e impulsar bolas con un brazo virtual
Análisis instrumental de la marcha
La prueba biomecánica es la evaluación activa del paciente.
Tipos de pruebas biomecánicas:
- Dinamómetros (isocinéticos, etc)
- Sistemas de movimientos en 3D
- Posturografías
- Baroreceptores
Datos que se observan en la marcha:
- Fase de apoyo
- Fase de oscilación
- Tiempo de apoyo
- Posición de la extremidad superior
- Posición de la cabeza y el tronco
- Balanceo
- Cadencia
- Longitud del paso
- Velocidad de la marcha
La valoración de la marcha instrumentada con el “Análisis del movimiento en 3D” es útil para valorar, planificar, y monitorizar alteraciones de la marcha en pacientes neurológicos y ortopédicos. Para este análisis se necesita:
- Plataforma de baroreceptores
- Polielectromiografía dinámica
- Sistema de captación de movimiento (CODA) con 40 marcadores y seis cámaras
- Análisis de la marcha en 2D (analiza vectores de fuerza)
- Sistema de video (seis cámaras)
Estimulación transcortical magnética
Es un estudio experimental en el que aplicando estímulos magnéticos en un área cerca del lóbulo temporal, se consigue estimular (impulso de alta frecuencia) el centro deprimido del paciente afásico, el izquierdo, o inhibir (impulso de baja frecuencia) el centro dominante del paciente afásico, el derecho.
Los experimentos de localización de puntos se realizaron con pacientes a los que había que intervenir a cielo abierto de patología intracraneana. Antes de la operación se localizaban los puntos con el “estimulador transcortical”, y ya con el cráneo abierto y el paciente despierto, el neurocirujano confrontaba dichos puntos con estimulación eléctrica in situ. La confrontación de ambas estimulaciones demostraba una congruencia del 60% del área.
En los videos presentados de los estudios experimentales se veía como un afásico nominal mejoraba la dicción mientras recibía el estímulo inhibidor en el lado derecho dominante. Un paciente normal se interrumpía mientras contaba del uno al treinta cuando recibía el impulso inhibidor, siguiendo por donde debía ir cuando cesaba el estímulo.
