Tabla de Contenido
Introducción
Me duele y no sé porqué es un libro donde buscar los motivos de los dolores que percibes en el aparato locomotor. No sabes porqué significa que aquí no encontrarás dolores relacionados con traumatismos (golpes, aplastamientos, roturas de fibras musculares o tendinosas y torceduras) reumatismos inflamatorios (inflamación de las articulaciones, evidentes a la vista, que suelen coincidir en articulaciones simétricas, dolores inflamatorios de la columna vertebral, que empeoran con el reposo) reumatismo degenerativo o artrosis (en ocasiones se inflaman, pero generalmente duelen y deforman la estructura, son fácilmente detectables con estudios radiográficos) picaduras (de insectos, arácnidos o serpientes, en ocasiones pican en articulaciones pequeñas o vainas tendinosas superficiales) isquemias (dolores mal localizados en manos y pies por falta de riego sanguíneo, que se caracterizan por la palidez de dichas extremidades, y el enlentecimiento del relleno capilar) y quemaduras.
Las molestias o dolores que encontrarás han aparecido de forma brusca o insidiosa (a lo largo de días) sin clara explicación. Para mayor comodidad en la búsqueda de problemas, el texto se clasificará por regiones anatómicas (manos, pies, columna etc) Cuando se nombre una estructura poco conocida, se recomienda la búsqueda de la imagen por Internet, donde hay numerosos ejemplos. De esta manera se simplifica este texto facilitando la búsqueda de las molestias.
El sistema nervioso tiene receptores del dolor que viajan hasta el encéfalo a distinta velocidad, y es analizada en la zona de recepción en estructuras con más o menos precisa localización, dependiendo de la importancia de la estructura afectada por la lesión. De esta manera, y en general un dolor muy bien localizado, a punta de dedo (no ahí no, un poco más al centro…) Se trata de un dolor relacionado con una estructura importante, desde el punto de vista estructural (músculo, fascia, tendón, ligamento, cápsula de la articulación…) los receptores del dolor transmiten su información rápidamente por fibras nerviosas mielinizadas (aisladas eléctricamente del medio que las rodea) viajan en la médula espinal por autopista exclusivas, y llegan al tálamo a unos centros receptores responsables de su precisa localización. Estos centros receptores tienen permiso para distraer a la atención de lo que esta está haciendo. Del mismo modo, cuando una de estas estructuras está muy debilitada, y amenaza con romperse durante la actividad, la propia estructura despierta un reflejo involuntario que anula la fuerza muscular, como sistema de protección estructural. Algunas personas dicen en estos casos: me falló la pierna, y me caí. Curiosamente los huesos y los nervios, cuando se lesionan, duelen por una zona, localizable, cercana pero poco precisa (salvo una fractura, que es muy precisa en la localización, pero queda fuera de este texto)
Por supuesto no estoy hablando de la intensidad de los dolores, sino de la precisa localización del mismo. Las fibras que transmiten la información del hueso y los nervios no están aisladas del medio, viajan más despacio, tienen también caminos exclusivos en la médula, y los centros talámicos de recepción no se caracterizan por su precisión corporal.
Estos dolores mal localizados, si no son muy intensos, no alteran la atención. Sucede a menudo que alguien dice: Cuando se distrae no le duele, y cuando se aburre le duele. Como recriminando lo que es natural y fisiológico.
La intensidad, tiene su valor. Aunque existen personas con una importante resistencia al dolor, y otras con un umbral de dolor muy bajo, en general los dolores intensos sugieren lesiones importantes.
Otra característica del dolor es la fluctuación del mismo. Esto significa que el mismo dolor está más intenso unos días que otros, sin que tenga que ver con la actividad y el reposo. Si empeorara con el reposo y mejorara con la actividad suave, estaríamos padeciendo un dolor de tipo inflamatorio. Si mejorara con el reposo y empeorara con la actividad, estaríamos ante un dolor de tipo mecánico, que será el más común de los que observaremos en este compendio. Otras características como el dolor continuo, el dolor creciente el dolor pulsante… no los contemplaremos por salirse de las patologías de este correlato. Los dolores fluctuantes no suelen corresponder a lesiones graves.
Estas variables del dolor (localización, intensidad, fluctuación y carácter mecánico) van a ser las más utilizadas.
Si no se cumplen los pronósticos establecidos en este texto, debe buscar opinión de un especialista sanitario.
Brazo
El brazo, igual que en el muslo, lo consideraremos sin articulaciones. Así pues este es un espacio ocupado por grupos musculares que movilizan hombro y codo. En la parte superior encontramos el deltoides, músculo del que se conoce poca patología no traumática. Como curiosidad las fibras de inserción humeral son referidas y bien localizadas como dolorosas en pacientes con patología del manguito de los rotadores o capsula articular del hombro. Por supuesto las pruebas de imagen son negativas, y durante la exploración es más intenso el dolor originado en el hombro al movilizarlo, que el dolor ocasionado en dicha inserción deltoidea al palparlo o resistirlo. Es pues un dolor referido (irradiado, a distancia…)
Más comunes son los calambres musculares y contracturas por sobrecarga o incluso rotura de fibras en el tramo medio del brazo donde figuran en el compartimiento anterior el bíceps braquial y el braquial anterior, músculos flexores de codo en cadena abierta, y el tríceps braquial en el compartimiento posterior, extensor del codo en cadena abierta. Tanto las dos cabezas del bíceps, como una de las del tríceps se originan en la escápula, por lo que son biarticulares (de escápula a radio y cúbito respectivamente) por lo que también participan en la movilización del hombro para flexionar y extender respectivamente. La contractura de estos músculos, si es dilatada en el tiempo, puede ocasionar tendinitis en la porción superior e inferior del bíceps braquial, y en la inferior del tríceps braquial, aunque esto último solo lo he visto en “frikis” de las pesas. El manejo de estas afecciones se realiza con los mismos elementos que en otras localizaciones: Reposo absoluto de la actividad que lo produjo, crioterapia si ha sido en un esfuerzo reciente, estiramientos suaves del músculo contracturado, y otras medidas de terapia física como masoterapia, etc…
Comentario aparte merece un pequeño y misterioso músculo de la cara posterior del húmero. Se trata del ancóneo: Pequeño músculo triangular, que se origina en la cara posterior del epicóndilo del húmero, y se inserta en el olécranon cubital casi a continuación del tríceps braquial. Imposible, como dicen algunos, que estabilice la articulación húmero cubital, pues es una estabilísima troclea, sin rotaciones posibles ni desviaciones laterales. En la rodilla existe el popliteo con similar localización, pero allí si hay rotaciones de la tibia sobre el fémur en flexión de rodilla. Dudosa la función de estabilizar por detrás la húmero cubital, sería el único caso de estabilización articular no ligamentaria de un solo músculo (recordar el manguito/cofia de los rotadores del hombro) Me adhiero a la opinión de los que lo consideran extensor del codo, como si formara junto con el tríceps un hipotético cuádriceps braquial. No se conoce patología por sobrecarga de este músculo.
Corresponden a este segmento la inserción superior de flexores y extensores de muñeca, pero esta muy frecuente patología se reseñará en el capítulo del codo.
Cadera y pelvis
Esta articulación es la más móvil del aparato locomotor. Si alguien lo duda que recuerde a un bailarín o un contorsionista. Su sistema ligamentario y fascias musculares permiten estos alargamientos exagerados.
El fémur se articula en el cotilo pélvico, y a esta articulación se denomina cadera. Dos formaciones nudosas cercanas del propio fémur, llamadas trocánteres, y una cresta que las une, son asiento de las inserciones musculares. La movilidad de esta articulación es en todas las direcciones, y tiene músculos que la flexionan, extienden, lateralizan, acercan y rotan. La cercanía de los trocánteres al eje de movimiento hace que el brazo de palanca de estos músculos dinamizadores sea bastante corto. Por ello, los músculos biarticulares que antes vimos en rodilla y muslo (recto interno, recto anterior del cuádriceps, una cabeza del bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso) adquieren relevancia como dinamizadores/estabilizadores de la cadera.
La patología más común de esta parte del aparato locomotor, contando con la ausencia de determinantes claros, es la trocanteritis, que es el dolor del trocanter mayor. Esta estructura es tan superficial, que se palpa con extrema facilidad. Se trata de una entesitis del tendón del glúteo medio, que a veces se desencadena tras largas horas de sedestación prolongada, en asientos muy blandos, y en otras ocasiones por marchas prolongadas, por lo que habrá que indagar cual es el determinante. A veces se asocia una inflamación en la bolsa sinovial que protege la inserción tendinosa, ocasionando una bursitis trocanterea, que complica y alarga el tratamiento. El dolor es muy localizado, intenso, mecánico y no fluctúa. El abordaje de este dolor es cambiando la actitud que lo provocó, es decir, caminar y el uso de asientos duros, o dejar de hacerlo, según convenga. Si responde poco o mal, acudir a un especialista sanitario.
Si a la trocanteritis le acompaña un dolor que remeda a la ciática (mal localizado, por cara posterior de muslo y pierna, con características quemantes, con zonas de menor sensibilidad, sensación de menos fuerza en pierna y pie) estaremos ante un síndrome del músculo piramidal de la pelvis. Este músculo está considerado como rotador externo de la cadera. Nace en el borde ilíaco de la articulación sacro ilíaca, y horizontalmente se dirige hacia el trocanter. Cuando está contracturado, acortado y tenso, comprime al nervio ciático, que pasa por debajo, originando todo su cortejo sintomático antes descrito. La diferenciación es fácil para el experto, pero una característica de esta falsa ciática es que apenas duele a la palpación en la región lumbosacra, y mucho en la sacro ilíaca. La falsa ciática no empeora cuando se eleva la pierna recta, no hay estiramiento añadido al estar atrapado el ciático en el mismo eje de movimiento. Las características del dolor son las mismas que en el caso anterior en cuanto a localización etc. El abordaje es el mismo anterior.
La entesitis isquiática y la pubalgia inferior ya fueron tratadas en el capítulo anterior, al estar motivada por eternas contracturas de la musculatura de dicha zona. Así que pasaremos directamente a los confusos dolores de la cara anterior de cadera y pelvis. Afortunadamente menos comunes.
Bajo el arco inguinal puede aparecer un dolor mecánico, aparentemente bien localizado, pero difícil de palpar por la profundidad de la estructura y la dificultad anatómica de la región inguinal. La tendinitis del ileo psoas se manifiesta al fondo de esta región, pues se inserta en el trocanter menor,. Delimitada por el arco inguinal (asiento de frecuentes hernias inguinales) los gruesos vasos sanguíneos femorales (asiento de raros aneurismas) y el nervio femoral. Estas estructuras son sensibles a la presión, y el tendón del ileo psoas está debajo. No obstante es posible sospecharlo si duele al resistir la flexión de cadera , y no hay signos de hernia inguinal. Una imagen ecográfica nos ayudaría para determinar si hay o no hernia inguinal. Y una radiográfica si hay coxartrosis, patología degenerativa que duele de parecida forma y exploración. Esta tendinitis suele producirse por sobrecarga de la marcha. El abordaje pues es cesar en esa actividad y retomarla tras la mejoría con más graduado incremento de intensidad.
El choque fémoro acetabular o pinzamiento fémoro acetabular, se trata, como su propio nombre indica, de una lesión producida por el contacto entre el cuello del fémur y el hueso ilíaco cerca del borde antero superior del acetábulo. Se presenta en personas que realizan ejercicios. Es un dolor mal localizado, mecánico, moderadamente intenso y que no fluctúa. La primera medida es el reposo de la actividad, y la segunda consultar con un especialista sanitario. Sin más experimentos, pues se necesita una exploración cuidadosa y unas pruebas de imagen.
La osteopatía dinámica del pubis es un dolor que se produce en el pubis (el hueso que cierra por delante el anillo pélvico) Aunque se le denomina en singular, el pubis está formado por dos prominencias óseas, pertenecientes a ambas mitades de la pelvis, que se unen por delante a través de un fibrocartílago. En el capitulo anterior nombramos una pubalgia inferior, entesitis producida como consecuencia de una contractura y posteriormente una tendinitis prolongadas en el tiempo. Durante la exploración se comprueba que el dolor se circunscribe a la parte inferior del pubis, asiento de la inserción de los músculos aductores. En este otro dolor, la exploración muestra que duele sobre todo la parte superior del pubis, asiento de la inserción del recto abdominal, e incluso el propio tendón del recto abdominal.
El nombre del proceso, osteopatía dinámica, sugiere que es un desequilibrio de fuerzas en el pubis entre la fuerza de los músculos aductores y la de los rectos abdominales los que originan el debilitamiento de la sínfisis, unión fibrocartilaginosa de ambos pubis, y por lo tanto de esta dolencia. Sin embargo albergo la sospecha de que, como en la pubalgia inferior, es la contractura de los rectos abdominales los causantes. Porque desequilibrio de fuerzas hay continuamente en este paraje. Los aductores, como el glúteo medio estabilizan la cadera y la rodilla durante la fase de apoyo del paso (en marcha o carrera) esta fase dura unas centésimas de segundo, y se repite decenas de miles de veces en una carrera media. Mientras estamos en la fase de apoyo de un lado, el otro lado está con los aductores sin trabajar, es la musculatura abdominal la que impide la basculación de la pelvis por el peso del cuerpo. Esto si que es un desequilibrio de fuerzas. Si la teoría dinámica fuese correcta, esta patología la tendrían todos los corredores., lo que no es cierto. Así que mis sospechas están bien albergadas. El abordaje de esta patología obliga a la suspensión inmediata de la actividad, y a relajar y estirar la musculatura contracturada. En deportistas profesionales, acuciados por el tiempo, se utiliza la resolución quirúrgica.
Codo y antebrazo
La articulación del codo es una doble articulación. Por un lado la húmero cubital Que es una troclea que solo permite el movimiento de flexión anterior del antebrazo sobre el brazo. La finalización de este movimiento es el contacto entre antebrazo y brazo. La extensión, como en la rodilla está impedida más allá de los 180º por un potente sistema ligamentario. La otra articulación del codo es la húmero radial, que acompaña a la flexión de su compañera, y añade un movimiento de rotación sobre su eje, por el que ambos huesos del antebrazo se crucen. Movimiento que se llama de supinación cuando la palma de la mano queda arriba, y pronación cuando la palma de la mano queda abajo. En estos movimientos participa también la articulación radio cubital distal, que conecta ambos huesos en la muñeca.
La patología no traumática más común de esta articulación es la epicondilitis y la epitrocleitis. Se trata de dos lesiones por sobrecarga que se originan por sendas contracturas en la musculatura epicondilar (extensora de muñeca y dedos, supinadora…) o en la musculatura epitroclear (musculatura flexora de muñeca y dedos, pronadora…) Son lesiones muy comunes al sobrecargar la musculatura extensora al transportar peso o recibir pelotas de tenis o paddle de revés, motivo por el que a la epicondilitis se le llama codo de tenis. Si la sobrecarga de la musculatura se realiza sobre los flexores de muñeca y dedos, con trabajos repetitivos con tijeras o alicates, o golpes al suelo con el palo de golf, a la epitrocleitis se la denomina codo de golf. Como ya hemos expuesto en otras localizaciones, la contractura duradera da paso a la tendinitis, y la tendinitis duradera origina estas entesitis. El dolor se sitúa sobre el reborde óseo de la epífisis distal del húmero, junto a la troclea o junto al cóndilo, a vece se extiende a las inserciones humerales del extensor radial largo o del supinador largo, por la zona superior del epicóndilo, y siempre sigue el camino de la musculatura, que se encuentra contracturada. Estos son dolores mecánicos, que no fluctúan, localizados, y se manejan con el reposo absoluto de todas las actividades que provocan dolor, y algunas son muy cotidianas: afeitarse, colgar ropa, planchar, servir de una botella… en la epicondilitis; escribir, usar tijeras, abrir puertas… en la epitrocleitis. Calor local y estiramientos suaves ayudan en la mejoría. Terapia física acelera su curación.
Neuropatía cubital por compresión del nervio en el canal epitroclear es otro de los dolores no traumáticos que pueden suceder en esta localización. En ese canal pueden suceder dos cosas, en un mal gesto se lesiona e inflama el nervio cubital, y entra en conflicto con el espacio que lo contenía, o el espacio era de natural pequeño para contener el nervio, y comienzan los síntomas sin mal gesto alguno. Si no ceden las molestias al reducir la inflamación del nervio, se puede sacar del estrechamiento por medios quirúrgicos, queda más expuesto, pero sin síntomas.
Los demás dolores del codo o son postraumáticos, o no mecánicos, y se salen de este texto.
Antebrazo
Este tramo situado entre codo y muñeca es asiento de numerosos grupos musculares que dinamizan la muñeca, los dedos y la prono supinación. Como antes hemos referido los grupos musculares flexores y pronadores están en el lado medial, interno o cubital del antebrazo, que de las tres formas puede denominarse dicha situación. Yo prefiero llamarlo lado cubital, pues será interno o externo según esté el antebrazo pronado o supinado, y será medial si está cerca del cuerpo. Al llamarlo cubital da igual donde se encuentre, están cerca del cúbito. Los grupos extensores y supinadores están en el lado radial del antebrazo.
Los dolores más frecuentes en este segmento anatómico son las contracturas y los calambres musculares. Como en otras localizaciones son siempre por sobrecarga de peso y/o tracción. Estas contracturas, como se dijo antes, pueden derivar en la epicondilitis y epitrocleitis.
En otras ocasiones estas contracturas localizadas pueden originar compresión en los nervios sensitivo motores que descienden por el antebrazo. El atrapamiento del nervio mediano puede ocurrir en varias localizaciones antes de la más conocida, que es la del túnel del carpo. Antes de cruzar el codo puede quedar atrapado en el inconstante ligamento de Struthers en el tercio inferior del brazo, atravesado el codo en la expansión bicipital, posteriormente entre los vientres del músculo pronador redondo, o más abajo en la arcada del flexor superficial común de los dedos, antes de la compresión en el túnel carpiano. La sintomatología es parecida en todas las localizaciones, dolor irradiado a cara anterior de antebrazo, muñeca y mano, sensación de pérdida de fuerza en flexores de muñeca y de los tres primeros dedos, y parestesias (sensaciones extrañas) en la misma localización. Estos dolores no son mecánicos, son mal localizados, como todas las neuropatías, y fluctúa su intensidad. Si se padecen de estos síntomas hay que acudir al especialista sanitario correspondiente, si con reposo, calor y estiramientos suaves no se resuelven. La compresión del nervio interóseo anterior del nervio mediano es exclusivamente motora, por lo que se sale de estas consideraciones.
El atrapamiento del nervio radial, sobre todo del interóseo posterior localizado en la arcada de Frohse está considerada como la más común de las compresiones de este nervio, y como enfermedad laboral, por movimientos repetitivos de pronación/supinación. Se trata de la compresión de dicho nervio en el borde superior del músculo supinador corto. El dolor se percibe en el tercio superior del antebrazo en el lado condilar, mal localizado, no mecánico ni fluctuante. Se acompaña de pérdida de fuerza en la extensión de la muñeca y de la mano. Debe ser asistido por especialista sanitario.
El atrapamiento del nervio cubital, se produce en el canal epitroclear, visto con anterioridad o en el canal de Guyón, que veremos en la muñeca.
Columna vertebral
En este capitulo referiremos los dolores mecánicos sin determinante claro que afectan a la columna vertebral y musculatura adyacente/dinamizadora. El primer motivo de dolores en la columna cervical es la postura inadecuada, y el sobrepeso lo es de la columna lumbar. Sin dudas esto es lo más frecuente. Luego la realidad hace que este aserto general se complique un poco, pero no hay dolor mecánico cervical que no mejore con postura adecuada, ni hay dolor mecánico lumbar que no mejore disminuyendo el peso, que cargue o se tenga. Si no fuera así, no serían dolores mecánicos, y habría que buscar la colaboración de un especialista sanitario para estudios de imagen.
Para ajustarnos mejor a la realidad funcional, clasificaremos la columna vertebral en dos grandes bloques, primero el superior o cérvico dorsal, y segundo el inferior o dorso lumbar, dejando al sacro aparte, pues funcionalmente pertenece a la pelvis. Abandonando la clasificación anatómica de cervical, dorsal, lumbar y sacro coxígea. El punto de división entre ambos bloques lo estableceremos a nivel de T12, que es la última vértebra con inserción de musculatura de la cintura escapular (dorsal ancho, trapecio) aunque somos conscientes de que la última vértebras dorsal es asiento de musculatura de la cintura pélvica (la porción superior del ileo psoas)
El dolor más frecuentes de la columna cérvico dorsal es la contractura muscular. La padecen adultos y adolescentes, por postura inadecuada al trabajar o estudiar. Es un dolor bien localizado, más intenso donde la contractura es mayor, cede con el reposo adecuado de la cabeza y cuello, y fluctúa cada día e incluso varias veces al día. La palpación permite dilucidar si hay más contractura en un lado, si en la región cervical, dorsal o fibras medias o inferiores del trapecio, si en el angular de la escapula… Cede muy bien al calor local y al estiramiento suave. El calor local es mejor si se trata de un chorro de agua caliente, pues aúna a la relajación por el calor intenso, al masaje de las gotas de agua al chocar con la piel. Mediten que en los balnearios o spas no hay mantas eléctricas ni bolsas calientes, sino chorros de agua de todos los calibres y temperaturas.
En otras ocasiones el dolor proviene de las facetas articulares, forzadas por un esfuerzo o un gesto, sin entidad para ser considerados un traumatismo. Aunque en la exploración la musculatura puede realizar una contractura defensiva, el dolor es muy vivo y localizado, no fluctúa, y el palpar las articulaciones posteriores constituye una tortura. En algunas foros a este dolor se le denomina tortícolis agudo si es cervical o dorsalgia aguda si es dorsal. La intensidad del dolor aconseja el manejo por personal especializado, pues, aunque no reviste gravedad alguna, es muy invalidante y preocupante para el paciente. El paciente solicita insistentemente que le desclaven el puñal que tiene en la espalda. Los estudios de imagen radiográfica pueden mostrarnos signos degenerativos más o menos intensos, pero hemos de caer en la cuenta de no responsabilizar del dolor a estos signos de artrosis, pues los días previos al dolor ya mostraría esas imágenes, sin que hubiera sufrimiento alguno. Lo que sí nos dicen las imágenes de artrosis es que en dicha región vertebral existen fuertes tensiones, y que estos episodios dolorosos serán más frecuentes, o persistentes, si la deformidad es muy acusada. Hacer ejercicios frecuentes de estiramientos suaves de columna vertebral mantiene “engrasado” el sistema de articulaciones facetarias, haciendo más esporádicos estos episodios de dorsalgia aguda y tortícolis, aparte de aliviar las contracturas leves.
La postura inadecuada cervical es la antepulsión de la cabeza y hombros. Esta posición de la cabeza ocasiona un esfuerzo añadido de la musculatura paravertebral cervical, para mantener la cabeza en posición de observar hacia adelante, además de incrementar la lordosis fisiológica cervical y la cifosis dorsal. La antepulsión de hombros origina una curvatura que sobrecarga los paravertebrales cervicales, esplenio de la cabeza y angulares de las escapulas. Podemos averiguar si tenemos esta posición perjudicial, si cuando nos pegamos a la pared, el contacto lo realiza las vertebras dorsales, quedando la cabeza y los hombros despegados de la pared. Mientras más despegados de la pared, más inadecuada es la posición. La corrección es contraer la musculatura que echa hacia atrás la cabeza y los hombros, y tratar de mantenerla leyendo, escribiendo, tecleando… Por lo que se necesita centrar la atención en esta tarea, y corregir cuantas veces sea necesario hasta que el cerebelo lo aprenda.
Un breve comentario sobre la dificultad del reposo cervical. No es necesario ser minucioso para hacerse entender, que para el reposo de la pierna se descansa sobre un taburete, y para el del brazo se usa una charpa o cabestrillo. Para la columna lumbar es preciso sentarse cómodamente y apoyar toda la espalda en el respaldar. Pero para la columna cervical la postura es acostado boca arriba y con una almohada en el hueco donde se sitúa la columna cervical. Esta, que es la única posición de reposo cervical, es muy mal tolerada por los pacientes, pues en seguida se aburren de ella. La cama “se los come”. El collarín cervical blando o semirrígido vale de poco, pues no evita la antepulsión cervical. El collarín rígido o la minerva son demasiado incómodos para la escasa gravedad del tortícolis. Así que paciencia, calor local y movimientos muy suaves.
Otro breve comentario sobre las almohadas. Las almohadas tienen la misión de servir de apoyo a las vértebras cervicales durante el reposo y relajación muscular en el descanso nocturno. Poner la cabeza en la almohada y dejar el cuello en el aire, supone el riesgo de que se efectúen movimientos de cizallamiento facetario durante la relajación muscular y los cambios de posición nocturnos. Las almohadas cervicales, que se venden como tales, sirven de muy poco. Son de una sola talla, con la enorme variabilidad de longitudes de cuellos y de flexibilidad/movilidad cervical que hay. Si sirven para cubrir el hueco cervical cuando estamos boca arriba, no puede cubrir el mayor hueco que se establece cuando cambiamos a la posición de costado. Así que la mejor opción es una almohada grande y blanda, que podamos aplastar cuando estamos boca arriba, y “achuchar” cuando estamos de lado, para rellenar el hueco. Si la cabeza queda fuera de la almohada, mejor.
En la columna lumbar existen también contracturas musculares y algias facetarias, que se originan y manejan como en la región cérvicodorsal. Calor local y movimientos suaves en las contracturas, y acudir al especialista sanitario en las algias facetarias. El calor local en la columna lumbar puede ponerse seco (manta eléctrica, u otros productos calentados) pero es mucho más beneficioso el baño caliente, pues al efecto miorelajante del calor intenso, se añade el efecto flotación del cuerpo en el baño, que libera de peso las últimas vértebras lumbares. Tengo que comunicar a los escépticos sobre estos métodos, que soy testigo de que un baño bien caliente es capaz de cortar un episodio de lumbalgia aguda o un cólico nefrítico en sus inicios.
La lumbalgia de origen discal (un disco deshidratado y con disminución de su altura y turgencia, e inervado en su anillo fibroso dilatado con sensibilidad al dolor) es más frecuente a estas alturas de la columna vertebral, que recibe mucho más peso corporal, que en la columna cérvicodorsal. Esta lumbalgia peor localizada que la facetaria, menos intensa, y que cede con el reposo, tiene mejor manejo que la facetaria. Es muy sensible, como la contractura lumbar, a las posturas de trabajo y el sobrepeso que se cargue o se tenga. Pueden prevenirse con fajas semirrígidas, y dejando/perdiendo peso. En posiciones anómalas de la columna vertebral, donde coinciden situaciones de incremento de las curvaturas fisiológicas: hiperlordosis cervical, hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar con sacro horizontal. La corrección de estas exageradas y por ello dolorosas curvaturas es primordial para que el alivio de estas dolencias sea duradero.
En toda la columna vertebral se puede producir una compresión de las raíces nerviosas que salen de la médula espinal a lo largo de toda la columna, por protrusiones discales, osteofitos facetarios, o de ambos. Estas raíces nerviosas llevan nervios sensitivos y motores, y su compresión puede ocasionar hiposensibilidad, pérdida de fuerza o sensaciones extrañas (hormigueos, pinchazos, pesadez) Son más frecuentes en la columna lumbar, originando la ciática genuina, pero también se produce en la columna cervical, afectando a los nervios del miembro superior. Estas entidades son más graves de las que se han descrito antes, y cuando se sospechan tienen que ser atendidas por especialistas sanitarios, que puedan solicitar pruebas de imagen y/o de velocidad de transmisión nerviosa sensitiva y motora. Las personas diagnosticadas de hernias discales cervicales o lumbares pueden tener simples contracturas musculares por sobrecarga. Así que la calidad e intensidad de los síntomas, y que cedan o no con el reposo son claves para el manejo de estas dolencias.
La radiculitis dorsal que se irradia en cinturón por las costillas como una “culebrina” no solo es bastante rara, sino que siempre anuncia problemas quirúrgicos. Atentos pues si el dolor es muy intenso, irradiado por las costillas, y ni fluctúa ni cede con el reposo. Si no aparecen las vesículas del Herpes en pocos días, hay que acudir al especialista sanitario, que puede pedir pruebas de imagen por resonancia magnética, para detectar una compresión radicular de continente (hernia discal u osteofito) o de contenido (tumores radiculares)
Hombro y cintura escapular
En todo el cuerpo humano no hay articulación más inestable que la del hombro. Tiene una extraordinaria movilidad, lo que ha supuesto una colaboración muy importante para el desarrollo de nuestro cerebro, poner la mano en cualquier posición del espacio corporal superior ha estimulado las experiencias y por tanto el desarrollo del conocimiento y de la técnica. El codo aleja y acerca la mano, pero el hombro la sube la baja, adelanta, retrasa, la lleva a un lado, a otro. Porque nadie duda de que la mano es la responsable de nuestro desarrollo como especie. La mano enseñó al cerebro, y el cerebro almacenó, y recordó para su uso en momentos similares. Pero esta movilidad del hombro le ha supuesto también una mayor inestabilidad. La cabeza del húmero es mucho mayor que la glena, y el sistema ligamentario es poco robusto. Tan poco robusto es el sistema ligamentario, que el hombro dispone de un grupo de músculos con el único objetivo de que cabeza humeral y glena estén siempre bien enfrentadas. Este grupo muscular con raíces en la escápula e inserción alrededor de la cabeza humeral por medio de un tendón conjunto, que cubre a la cabeza por delante, por encima y por detrás, se denomina cofia de los rotadores o manguito de los rotadores, según leamos a franceses o británicos. Tienen esta denominación de rotadores porque se suponía que esa era su función, pero su escaso brazo de palanca, su tendón conjunto, su morfología plana y de escasa entidad, abona la función de estabilizador de la cabeza humeral frente a la glena trabajando conjuntamente. Esta vulnerabilidad del hombro le hace asiento de múltiples lesiones y dolores.
La tendinitis en el manguito de los rotadores es la afección más común del hombro sin trauma o contusión. Habitualmente por sobrecarga o pellizcamiento en un gesto es la tendinitis del supraespinoso la más común. Del tendón conjunto es el que cubre por encima a la cabeza humeral. Se encuentra en un estrechamiento óseo formado por el acromion de la escápula y el troquiter de la cabeza humeral. Lo separa del acromion una bolsa serosa protectora del tendón en principio, pero tras múltiples pellizcamiento se “acartona”, y es aún peor que no tener dicha protección. Es un dolor bien localizado, aunque no puedes tocarlo con los dedos al estar entre dos huesos, se irradia en hombrera, mecánico (es decir mejora con el reposo) intenso y que no fluctúa. Como toda tendinitis obliga al reposo del brazo para que se mitigue el dolor. Paños fríos pueden ser de utilidad, pero no evitan la necesidad del reposo. Como este tendón es el que cubre por encima a la cabeza humeral, trabaja si dejamos el brazo colgando. El reposo obliga pues a apoyar el brazo en charpa (cabestrillo) o almohada en sedestación. Se alivia en reposo pero no acostado, pues el hombro acostado siempre tira del manguito. Si estas boca arriba el hombro cae hacia atrás, se estas del lado sano, el hombro cae hacia delante o hacia atrás, salvo que organices un complejo equilibrio para que quede en reposo y sin caer (flexionas el codo y la mano se apoya en un cojín, o el escafoides se engancha en el trocanter en rotación interna y se mantiene el brazo en equilibrio a lo largo del costado e incluso con ligera tracción…) Este tendón se lesiona a veces cuando lanzamos un objeto poco pesado, en otras ocasionas llevando bolsas pesadas sin “armar” músculos más potentes como el deltoides y el trapecio, y en otras ocasiones acostado al apoyarse sobre dicho brazo, por el pellizcamiento del supraespinoso entre acromion y troquiter. Esta variabilidad induce a confusión sobre esta tendinitis. Se origina en movimientos balísticos poco controlados (lanzamiento) soportando cargas pesadas (para dicho músculo) o simplemente acostado. La bursitis subacromial que aveces lo acompaña puede ser tan intensa que paraliza por dolor la movilidad del brazo, y obliga a la infiltración subacromial para mitigar el sufrimiento.
La tendinitis del infraespinoso, redondo menor y subescapular, que son los otros tendones que forman el manguito o cofia de los rotadores, suelen librarse del pellizcamiento cefaloacromial, pero se lesionan (inflaman y sufren roturas parciales o totales) por sobrecarga de peso/fuerza en los brazos. Estos sí son accesibles con los dedos, a través de los tendones del pectoral mayor y dorsal ancho. Por lo que se necesita absoluta relajación del hombro para que estos potentes tendones nos dejen acceder a los antes dichos. La palpación es dolorosa, localizada, son dolores mecánicos y no fluctúan. Las pruebas de imagen (tratándose de tendones la ecografía es la elección) pueden mostrar o no lesiones inflamatorias o roturas de los mismos. Si no las muestran nos avisan de que el evento ha sido puntual y probablemente pasajero. Si las muestra quiere decir que puede ser un evento recurrente en episodios más o menos duraderos. El reposo de esfuerzos de carga o empuje es primordial, como en todas las tendinitis, para que comience a mejorar; calor local y otras medidas de terapia física o química pueden ayudar. No es necesaria la charpa o cabestrillo, pues de estos otros tendones del manguito no cuelga el brazo.
Fuera del manguito de los rotadores también hay tendinitis por sobrecarga, y estas no se originan acostado al no estar relacionadas con la cabeza humeral. La coracoides es una prominencia anterior de la escápula. En ella se insertan tres músculos en un tendón conjunto: una de las cabezas del bíceps, el músculo coracobraquial, y el pectoral menor. Los dos primeros se insertan en el húmero y cúbito y mueven el brazo y el antebrazo, el tercero en las primeras costillas y puede ser respiratorio accesorio en cadena cerrada y desciende el hombro hacia abajo y adelante en cadena abierta. La sobrecarga del miembro superior puede originar contractura de estos músculo, la contractura si se cronifica puede originar una tendinitis coracoidea, y esta convertirse en entesitis, sucesión ya contadas en otras ubicaciones. El dolor es muy vivo al palpar la coracoides, ya de por sí sensible en circunstancias normales, y puede irradiarse hacia el brazo o hacia las costillas superiores. Dolor que si sucede en el brazo izquierdo genera enorme preocupación, por la conocida irradiación del infarto de miocardio. La provocación del dolor al palpar la coracoides desestima un evento cardíaco. Este dolor muy localizado, mecánico, y que no fluctúa limita la movilidad del hombro si separamos el brazo del cuerpo, hacia arriba o hacia fuera. Reposo, calor local y medidas de terapia física y/o química mejora este cuadro clínico.
La tendinitis bicipital superior, es otra tendinitis originada en el hombro por sobrecarga. Se accede a esta tendinitis de la segunda cabeza del bíceps buscando entre la cabeza humeral y la coracoides, y descendiendo el tendón hasta llegar a la corredera (estructura con la que le arropa el húmero en su metáfisis) Su palpación es dolorosa, aunque en circunstancias normales esta palpación no está exenta de molestias. El abordaje de esta entidad clínica es el mismo de la tendinitis anterior.
La coracoides no solo es asiento de tendones musculares, sino también de ligamentos muy importantes del hombro. El ligamento coraco humeral impide por delante que se salga la cabeza humeral de la glena, con resultados no siempre positivos. Es responsable de luxaciones recidivantes del hombro en sencillos gestos cuando se convierte en insuficiente. El ligamento coraco acromial es un ligamento situado entre estas dos estructuras óseas de la escápula. No impide ningún movimiento, pues no puede haber movimiento entre dos estructuras del mismo hueso. No es un ligamento en sí mismo, al no poder cumplir la función de los ligamentos. Es una estructura de tejido conjuntivo fibroso que sirve de techo protector a la cabeza humeral, ampliando este cometido que realizaba el acromion. Los siguientes ligamentos son los coraco claviculares, de enorme importancia para la estabilidad de la cintura escapular, que resultan dañados siempre en traumatismos claviculares, por lo que se salen del contenido de estas páginas. Recuerde “me duele y no se porqué”.
La parte posterior del brazo se encuentra formada por el tríceps braquial, que se inserta en el húmero y en la escápula. Su función es la extensión del codo en cadena abierta, y no se conoce patología concreta de este músculo en su cabeza subglenoidea.
El dolor acromioclavicular sucede por sobrecarga al deteriorarse la estructura de esta articulación. El deterioro suele originar osteofitos superiores o inferiores, estos últimos son los que pueden estrechar el desfiladero céfalo acromial comprimiendo la bolsa subacromial y el tendón del supraespinoso, llegando incluso a erosionarlo. Cuando el dolor es aislado puede mejorar con infiltración local en dicha articulación.
Existen dolores de hombro atípicos, que me obligan a refrescarle la máxima de estas páginas. Si el dolor no mejora con el reposo, no fluctúa y está mal localizado acuda siempre al especialista sanitario que pueda pedir pruebas de imagen, que deben incluir sin discusión los vértices pulmonares.
Las capsulitis son dolores del hombro, intensos, que no fluctúan, mal localizados, que se suelen irradiar al tercio superior externo del brazo, y a veces hasta la muñeca. No tienen inicio traumático ni de esfuerzo. Al principio son muy dolorosos, incluso en reposo, y a las pocas semanas duele menos y limita más la movilidad del hombro, quedando casi pegado al cuerpo. Este hombro congelado o capsulitis adhesiva precisa control por especialista sanitario.
El atrapamiento del nervio supraescapular en la escotadura superior de la escápula origina, como toda neuropatía, un dolor profundo y mal localizado en dicha escápula, es mecánico y fluctúa si la causa es el ejercicio físico (paddle, tenis) no fluctúa si la causa es un quiste que comprime. Como este nervio es sensitivo y motor, se acompaña de pérdida de fuerza en el hombro, por lo que debe consultarse con especialista sanitario.
Muñeca y mano
El esqueleto óseo de la muñeca se llama carpo, y está formado por siete huesos, el mismo número que forma el tarso. Ya se que lo hemos estudiado de otra manera, pero reflexionen. Huesos que se articulan con el radio y cúbito distal por un lado, por el otro se articulan con la segunda fila del carpo, y estos últimos se articulan con los metacarpianos, con ligamentos interóseos, ligamentos palmares y dorsales son solo siete. El falso octavo hueso del tarso es un sesamoideo del cubital anterior, aunque asiento también del abductor del V dedo y del retináculo de los flexores. Así la correspondencia entre carpo y tarso sería las tres cuñas del pie se corresponderían con el trapecio, trapezoide y cuadrado o grande. El cuboides sería el ganchoso, el escafoides sería su homónimo, el semilunar sería el astrágalo y el piramidal el calcaneo, trasladados a dicha situación y transformados a través de la evolución de la bipedestación.
El carpo contribuye a colocar la mano al frente para empujar o en flexión para tirar, con ligera desviación radial para hacer más fuerza.
Las lesiones más comunes por sobrecarga es la tendinitis de D´Quervain con o sin estiloiditis radial. Se sobrecargan los tendones del abductor y extensor corto del pulgar al coger peso con la mano en prono supinación neutra (coger una sartén o bandeja sin derramar el contenido) Duele al coger peso de esta manera, y al palpar la zona (tendón, estiloides radial, e incluso base del primer metacarpiano. El dolor es mecánico, localizado, y no fluctúa. El reposo, calor local, automasajes suaves, retirar pulseras o correas de reloj ajustadas, y terapia física mejoran los síntomas. Si no mejora, debe infiltrarse.
En el lado cubital es posible sobrecargar la muñeca en actividades como el martilleo, lanzamientos, gimnasia, pesas, raquetas… En esta zona las lesiones más frecuentes son las del fibrocartílago triangular. Esta estructura adapta la unión radio cubital con la primera fila del carpo. Existe cierta variación de esta estructura: en muñecas con “cubitus plus” o cúbito largo, este fibrocartílago se adelgaza y elonga en firma de arco; en contexto de “cubitus minus” es mas grueso y recto. Con la sobrecarga laboral o deportiva esta estructura se deteriora, incluso se desgarra y puede provocar dolor en esfuerzos o al final de los arcos de movimiento. El dolor es mecánico y bien localizado, fluctúa según la actividad, y es poco intenso. El reposo de la actividad dolorosa es clave para el cese del dolor. Una muñequera puede ser de utilidad. Si no cede completamente y hay que recuperar la actividad laboral o deportiva, hay que consultar con especialista sanitario que pueda solicitar pruebas de imagen (TAC o RM)
Las lesiones ligamentarias o inestabilidades del carpo son siempre postraumáticas. A veces el traumatismo puede pasar inadvertido, pero por definición las elongaciones ligamentarias suceden a un movimiento forzado de la muñeca. Son pues dolores que obligan a consultar con especialista sanitario que pueda solicitar pruebas de imagen (TAC o RM)
Las tendinitis de los músculos flexores de muñeca (cubital anterior, palmar mayor y menor) son bastante raras. Algo más comunes son las tendinitis de los músculos extensores de muñeca (cubital posterior, primer y segundo radial) sobre todo del primero de ellos en actividades muy repetitivas de dicho gesto, o por pulseras, muñequeras o correas de reloj metálicas con filo cortante o demasiado prietas. El dolor de estas tendinitis es como siempre muy localizado, intenso y mecánico. A veces se inflama la vaina sinovial que las recubre. Se accede fácilmente a ellos con palpación de dichos tendones, que son muy accesibles. Su abordaje siempre es con reposo, estiramientos suaves y calor local.
La extraordinaria movilidad del pulgar separándose de los otros dedos y oponiéndose a los otros dedos, se debe a la articulación trapezometacarpiana, que es una articulación en silla de montar, y que permite estos movimientos fundamentales para la mano prensil. Es precisamente por su extraordinaria utilidad, por lo que se sobrecarga con la actividad manual. Presentando un dolor intenso, mecánico, que no fluctúa y bien localizado en la base del dedo. Si no hacemos caso al dolor y seguimos sobrecargando puede deteriorarse en grado sumo, llegando a dejar el pulgar inmóvil. El reposo de la actividad dolorosa y alguna férula que la descargue, pueden paliar las molestias.
Por último en la muñeca se producen dos neuropatías distales muy comunes los síndromes canaliculares: El síndrome del túnel del carpo y el síndrome del canal de Guyón. En el primero se comprime el nervio mediano, que transita por este túnel con el paquete vascular, los tendones flexores superficial y profundo de los dedos y con el flexor largo del pulgar. Este túnel está formado por el conjunto de huesos del carpo, que forman una cubeta cóncava por el lado palmar, y el retináculo de los flexores, que lo cierra por arriba. Los síntomas son al principio difusos: dolor mal localizado en la mano, parestesias en los tres primeros dedos (pinchazos, hormigueos) y sensación de pérdida de fuerza en los tres primeros dedos. Si se empeña uno en no consultar con el especialista sanitario puede llegar a impedir el sueño nocturno y a atrofiarse la eminencia tenar (conjunto de músculos de la mano que mueven el pulgar) En el canal de Guyón, formado por la depresión entre el pisciforme y el gancho del hueso ganchoso, se comprime el nervio cubital. También sensitivo motor, que transita junto con el paquete vascular. Sus síntomas son los mismo que el anterior, pero referidos al cuarto y quinto dedos en exclusiva. Y si se aguanta mucho origina atrofia de la eminencia hipotenar (conjunto de músculos de la mano que mueven el quinto dedo)
Mano
La mano está formada por los cinco huesos metacarpianos y las falanges de los dedos. En la mano hay dos tipos de articulaciones, las metacarpo falángicas del II al V dedo, que son condiloideas (permiten todo tipo de movimientos, incluso rotaciones pasivas) y las interfalángicas de todos los dedos, que son trocleares (permiten solo flexión y extensión) Como vimos en capítulos anteriores los dedos están dinamizados por musculatura extrínseca de la mano (procedente del húmero inferior, cúbito y radio) y musculatura intrínseca de la mano, específica para el primer dedo en la eminencia tenar, específica para el V dedo en la eminencia hipotenar, y específica para los dedos restantes (interóseos y lumbricales)
La patología más común de la mano sin antecedente traumático es el dedo en resorte. Se trata de una inflamación del tendón flexor, con aumento de volumen, que se engancha en la polea (túnel por donde pasa el tendón a lo largo de la articulación) correspondiente al paso por la metacarpo falángica. Se engancha como el cable a la funda del freno de la bicicleta, se queda cogido y doloroso, no va ni para atrás ni para adelante, y hay que liberarlo con la otra mano. Es una lesión por sobrecarga (apretar con mucha fuerza herramientas o utensilios) Típica de los clientes montadores de muebles de IKEA. Sucede en todos los dedos, pero más frecuente en aquellos con los que se hace más fuerza, el II, el III y el pulgar. Evitar el uso de utensilios y herramientas y automasajes en la dirección del tendón a la altura de la entrada en la polea (este gesto es muy doloroso) y con paciencia. Si no funciona, técnicas de terapia física. En ocasiones muy persistentes se interviene quirúrgicamente.
Antes de originar el dedo en resorte se produce la tendinitis de flexores y extensores por movimientos repetitivos en la actividad manual. Los dolores de estas tendinitis son muy localizados y de fácil acceso con los dedos, son mecánicos, no fluctúan si se realiza la actividad manual concreta, y son de intensidad variable, según el grado de lesión del tendón. Reposo de la actividad, calor local y automasaje puede mejorar los síntomas. Si no mejoraran puede optarse por la terapia física.
La tendinitis del pulgar está siendo bastante común en los últimos tiempos por el sobre uso de este dedo en los mensajes telefónicos. Afecta fundamentalmente al flexor corto del pulgar, con dolor localizado, mecánico, que no fluctúa si se teclea, e intenso. Cesar en la actividad mecánica y usar mensajes de voz, calor local y automasajes pueden revertir el problema. Aunque lo más difícil es cesar en esa actividad mecánica socialmente adictiva.
Voy a comentar aquí que sin el reposo ninguna medida va a ser efectiva en este tipo de lesiones. Por lo que huelga el rosario de consultas y terapias si no se realiza un cese de la actividad lesiva.
Muslo
Abordaremos esta región anatómica como en la pierna, refiriéndonos solo a la zona de paso de músculos desde la pelvis hasta la rodilla. En la cara anterior del muslo nos encontramos el asiento de frecuentes contracturas cuadricipitales, frecuentes en la actividad deportiva, por sobrecarga de la carrera y los saltos. Las molestias son moderadamente intensas, muy localizadas, mecánicas y fluctúan. Los estiramientos previenen estas contracturas, aunque no las roturas fibrilares, que se sale de nuestros objetivos, y más relacionadas con grandes esfuerzos puntuales.
Otro músculo de esta localización es el sartorio, al que no se le conocen lesiones no traumáticas en el vientre muscular. Es biarticular, va desde la espina anterior del íleon hasta el tendón de la pat de ganso.
En la cara externa del muslo está situada la fascia lata, a la que ya nos referimos en la parte de la rodilla. Los dolores en esta zona media de la fascia lata suelen ser irradiados desde su inserción superior., el trocanter. Los dolores relacionados con el trocanter son normalmente de origen pélvico, por lo que lo trataremos en dicha parte.
En la cara interna del muslo están situados los músculos aductores de la pierna (pectíneo, aductor corto, aductor largo, aductor mayor, y recto interno) Todos son aproximadores de la pierna, excepto el recto interno, que como dijimos antes es estabilizador interno de la rodilla, no se le conocen lesiones no traumáticas en el vientre muscular. El recto interno es biarticular, es decir se inserta en el pubis pélvico y en el tendón de la pata de ganso, saltándose el fémur. Es de llamar la atención que los tres músculos que forman la pata de ganso, y estabilizan el aparato ligamentario interno de la rodilla, son biarticulares, es decir cumplen su función independientemente de la situación de flexión o extensión de la rodilla y de la cadera.
El resto de los aductores son asiento de frecuentes contracturas, que si se prolongan en el tiempo derivan en entesitis púbica o pubalgia o osteopatía del pubis. Esta lesión se aborda con la inmediata parada de la actividad, la relajación muscular de los aductores, el estiramiento cuidadoso de los mismos, la aplicación de calor local, y si no se resolviera con medios conservadores se resuelve con fisioterapia, o de modo quirúrgico en los deportistas de élite.
En la cara posterior del muslo están los isquiotibiales, en su mayor parte son biarticulares. El bíceps femoral tiene do cabezas como su nombre indica, una se inserta en el isquion y la otra en la cara posterior del fémur por su cara externa e inferior. El semimembranoso y el semitendinoso se insertan solo en el isquion. En su inserción inferior todos lo hacen en la tibia, el bíceps en su cara postero externa, el semimembranoso en su cara postero interna, y semitendinoso en su cara medial, formando parte del tendón de la pata de ganso. Este último tiene la función de la estabilización interna de la rodilla. Son asiento de frecuentes contracturas, calambres y entesitis isquiática. Que se abordan como ya dijimos para las contracturas de aductores y la entesitis púbica.
El síndrome de compresión del nervio femorocutaneo o meralgia parestésica provoca dolor sordo, hipoestesia y parestesias en la cara anterior y/o externa del muslo. Es un atrapamiento del nervio sensitivo que recoge la sensibilidad en dicha zona al entrar en la fascia muscular. Suele suceder en personas con sobrepeso, se supone que por el discreto descolgamiento de la piel y grasa del muslo tirando del nervio hacia abajo, justo cuando entra en la fascia. Aunque alarma al que lo padece, no tiene gravedad ninguna. Si tenemos paciencia buscando dicha entrada del nervio en la fascia, que será un punto donde se incrementa el dolor al palpar, podemos infiltrar algo de anestésico para corroborar el diagnóstico. Se alivia con automasajes circulares justo en dicha entrada, y perdiendo peso naturalmente.
Pie y tobillo
El pie está constituido por dos partes bien diferenciadas, una parte posterior formada por los siete huesos del tarso, y una parte anterior formada por los cinco metatarsianos y los dedos. Estructuralmente todo el pie es una bóveda, que como en la arquitectura transmite mejor el peso del cuerpo desde el astrágalo al suelo. La bóveda tiene su apoyo posterior en el calcaneo, el anterior en las articulaciones metatarso falángicas primera y quinta, y toda la banda externa (calcaneo, cuboides y V metatarsiano) forman el apoyo lateral. La falta de esa bóveda, como ocurre en el pie plano, o la falta de apoyo en la banda externa, como ocurre en el pie cavo, ocasionan dolores al caminar o bipedestar, fácilmente corregibles con plantillas.
El pie tiene dos importantísimas articulaciones la que forman los metatarsianos con los dedos, metatarsofalángica, y la que forma el astrágalo con los huesos de la pierna, tibia y peroné, tobillo. Ambas articulaciones facilitan el movimiento de la marcha. El resto de los huesos están articulados entre sí, y tienen pequeños movimientos entre ellos, para conseguir la adaptación de la bóveda plantar a las irregularidades y tensiones sobrevenidas según el terreno que se pisa.
La mayor parte de los dolores de pies incluidos en este capítulo están ocasionados por el calzado: Inadecuado al pie, por tan estrecho que comprime las estructuras metatarsales por los lados o por el dorso en los tendones extensores y sus vainas, por tan largo que no coinciden la flexibilidad del calzado con las articulaciones metatarsofalángicas, con lo que sufren tensiones o roza la planta con el calzado a cada paso, o por tacón excesivamente alto, que sobrecarga el antepié, y constriñe los dedos. Inadecuado a la función que debe desarrollar. El calzado sirve para proteger el pie de la dureza o irregularidad del suelo. El duro suelo de hormigón obliga a proteger el pie al marchar sobre el mismo. El calzado debe ser flexible por delante, para que nos facilite la dorsiflexión del antepié, y rígido por detrás, rigidez que se consigue con una pieza denominada cambrillón, y situada entre el tacón y la bóveda del pie, y que absorbe las tensiones a las que se somete la estructura plantar. Calzado deformado, cuando un calzado se deforma por el uso, y el propio peso del individuo. Calzado desgastado, cuando el excesivo desgaste dinámico del tacón impide que el calzado sea estable, tendiendo a desviarse/deformarse en valgo de talón. Recuerde siempre: El calzado se deforma estáticamente (por el peso a pie quieto) y se desgasta dinamicamente (al rozar la zona postero externa del tacón con el suelo, más al estar sentado en el coche o la mesa de trabajo, que andando) El calzado por detrás tiene una banda de cuero, llamada contrafuerte, que se adapta a nuestro talón y le hace de faja a nuestro almohadillado talar, para que resista las presiones a cada paso. Sin estas protecciones se puede caminar un poco, pero si además tenemos sobrepeso, podemos sufrir las dos lesiones más comunes de nuestro pie: La fascitis plantar y la talalgia del almohadillado.
La fascitis plantar, es la inflamación dolorosa de la fascia plantar. Esta importante estructura, formada por un tejido plano, grueso, duro e inextensible, va desde al calcaneo hasta los dedos por debajo de los huesos del tarso y metatarso. Su función es transmitir la fuerza de impulsión del tríceps sural a los dedos para progresar en el paso o en el salto, y servir de tirante a la bóveda plantar. Queda protegida de la dureza del suelo, en la fase de apoyo del talón, con la rigidez posterior del calzado, y de las irregularidades duras de las rocas, con el grosor de la suela. “Chancleando” por las duras aceras de loseta y hormigón es como más se lesiona. Es pues la patología del pie más común al acabar el verano. En ocasiones las molestias se circunscriben solo a la inserción calcanea, punto en donde su estrechura hace más vulnerable su estructura. Y si las tensiones son fuertes y duraderas, esta estructura sangra y se calcifica ese hematoma formando el famoso espolón inferior calcaneo. Digo inferior porque hay otro similar justo en la inserción del tendón de aquiles, que sería el espolón superior calcaneo. El modo de abordar esta patología de la fascia central o de la de inserción es con plantillas, paciencia y modificando la forma de marchar, más despacio, con paso más corto, y sin taconear, evitando vibraciones que estimulen el dolor. La modificación de la forma de marchar, como la de la postura corporal, es de las actitudes terapéuticas más difíciles de realizar, pues como está regulada por el cerebelo de forma automática, cuando quitamos nuestra atención sobre la marcha, el cerebelo vuelve a la forma de marcha habitual, lo que obliga a estar al principio corrigiendo continuamente. Menos mal que el cerebelo aprende pronto.
Otra estructura que sufre con la escasa protección del calzado es la talalgia del almohadillado. El almohadillado e un tejido formado por pequeñas celdas de paredes duras y fibrosas rellenas de grasa. Es parecido este plástico de envolver objetos frágiles con burbujas de aire. Este tejido está bajo el apoyo del calcaneo y de las cabezas metatarsianas, con el fin de que los huesos no toquen el suelo. Si no protegemos esta almohadilla del talón con los contrafuertes del calzado, se ensancha cada vez que apoyamos el talón en el suelo, se debilita, se resquebraja y duele. En personas con sobrepeso que usan chanclas de madera con tacón estrecho en verano, es posible verlas apoyar solo una banda central del talón, quedando el resto del talón rebosando por los dos lados del calzado. Esas personas son susceptibles de este tipo de patología. La forma de abordar esta patología pasa por taloneras blandas en calzado con contrafuertes protectores del talón. Si el almohadillado doloroso es el anterior, el que protege el apoyo de los metatarsianos, no basta con una talonera, precisa una plantilla completa con descarga metatarsal.
No pienso decir ni una palabra sobre la inadecuación de las modas del calzado y su función protectora de las estructuras del pie. Yo siempre digo: Que va a hacer? Andar? Protéjase. Si va a lucirse, este país es libre y de este dolor no se muere nadie, no camine, ni baile, ni esté de pie demasiado tiempo. Va a la montaña? Va a escalar? Use calzado de montaña para aproximarse y cuando llegue a la pared cámbiese por los “pies de gato” Hay un inconveniente irresoluto con el calzado protector de golpes en el pie, que tiene su punta reforzada metálica. Esa protección origina lesiones en el dorso de los dedos. Supongo que por inadecuación de la talla del calzado. Como las botas de la mili, esta es la tuya, te esté bien o no. Si no se adecua la talla, habrá que rediseñarlos, o adptarles uno calcetines con dorso de la punta acolchado.
Con menos frecuencia hay otras talalgias muy localizadas: la primera es el atrapamiento del nervio plantar lateral, o neuropatía de Baxter. El atrapamiento de este nervio sensitivo motor por las estructuras fascio musculares que lo rodean, producen dolor en la zona lateral del calcaneo y la zona posterior de la fascia plantar, por lo que es difícil de distinguir de ella. Su parte motora inerva el abductor del V dedo, que puede perder fuerza con dicho atrapamiento. La segunda talalgia menos frecuente está situada en el lateral del talón, interno o externo, fuera del almohadillado, algo más baja que la inserción del aquiles, que se corresponde con las expansiones aquileas, la interna o externa. Como estas expansiones son estructuras tendinosas, y cumplen la función de ampliar el área de inserción del tendón de aquiles, para dar mayor capacidad de transmisión de fuerza al mismo, estos dolores son muy localizados, mecánico y muy intensos, aunque de poca gravedad. Se producen por un traspiés con mal apoyo del talón en el suelo, en un instante. Con paciencia, pediluvios, y andar despacio y sin brusquedades se resuelven en un par de semanas. El mismo traspiés anterior, pero con mal apoyo del pie puede originar un dolor en los huesos menores del tarso, escafoides, cuboides y las tres cuñas (mal localizado, mecánico, en el centro del pie) que se trata de una tarsalgia, y se resuelve como en el caso anterior. Si no se resolviera con prontitud, estaríamos ante la posibilidad de una artrosis en dichos huesos del tarso, producida por el desgaste de años o de trabajo, fácilmente detectable con estudios de imagen (radiográfica, tomográfica, por resonancia magnética o gammagráfica, según las sospechas diagnósticas) y sin resolución a corto plazo, como ya apuntamos en la introducción, esta patología se sale del objetivo de esta información.
Los huesos sesamoideos son unas pequeñas osificaciones (no calcificaciones, estos son tejido óseo normal, algunos muy pequeños) situadas junto a una inserción tendinosa importante, para aumentar el el área de inserción del tendón, y dar así mayor capacidad de transmisión de fuerza al mismo. El sesamoideo más famoso es la rótula, que aumenta y mucho la capacidad de función del cuádriceps. Aunque hay cierta variación según las personas del número de estos huesos, los de los flexores del primer dedo de manos y pies son constantes, así como los de los gemelos en el fémur, o el pisiforme en la muñeca (falsamente tomado como octavo hueso del carpo, cuando es el sesamoideo del cubital anterior, músculo importantísimo cuando echas un pulso) Todo este preámbulo viene a colación por el dolor de los huesos sesamoideos de los flexores del primer dedo de los pies, o sesamoiditis, que aunque es hueso está en el interior de un tendón, y es muy localizado, mecánico y moderadamente intenso. El dolor se localiza bajo la cabeza del primer metatarsiano, y se produce por sobrecarga (hay gente que se machaca mucho corriendo o andando) o por rozamiento, debido a inadecuación del calzado (demasiado largo) o de la marcha (realizando un anormal giro final durante la fase de despegue) Estos flexores del primer dedo de los pies son los últimos en despegar del suelo, y por lo tanto los que realizan el impulso final.
La fila de cabezas metatarsiana se disponen formando un arco transversal. La primera y la quinta son las más baja, y la tercera forma la clave de dicho arco. Con el paso de los años este arco se aplana, pie plano anterior, ocasionando dolor mal localizado, mecánico, y poco intenso en las cabezas metatarsianas. Como fluctúa dependiendo del calzado, mejor o peor armado de protecciones, nos puede inducir a error, aunque es fácil apreciar con los dedos la huella en la palmilla del calzado de estos metas centrales. El descenso de la cabezas centrales ocasiona una disposición más forzada de los dedos centrales, que puede lesionar sus tendones extensores y convertirlos en dedos en garra o martillo por la rotura de los mismos. Estas deformidades de los dedos, al ocasionarse por roturas tendinosas de extensores largo o corto de los dedos, se sale de este texto. El aplanamiento del arco anterior se corrige con una descarga metatarsal colocada en una plantilla o pegada la palmilla del calzado.
Unas palabras para las plantillas. Los dolores de la planta del pie se abordan en ocasiones con plantillas. No tiene sentido prescribir plantillas para los dolores del dorso del pie, como he visto en ocasiones. La idea de la plantilla es descargar una estructura sobrecargada (talón, fascia plantar, metatarso, sesamoideos…) o con mal apoyo (talo valgo o varo) para la descarga adecuada se ponen apoyos blandos, o se ponen en carga estructuras no diseñadas para ello (cuellos de metatarsianos, arco interno del pie…) con elementos elevadores más o menos blandos, que deben estar ajustados a la perfección. Si son demasiado altos o duros molestan bastante. A las plantillas no hay que adaptarse, si en la prueba molestan hay que reformarlas. No se trata de que nuestro pie se adapte a la corrección de la plantilla, sino que la plantilla alivie nuestras molestias desde el segundo uno.
Otra metatarsalgia es la que se produce por fractura de fatiga en el cuello de los metas centrales. Esta fractura no se produce por un traumatismo, sino por la sobrecarga prolongada de la marcha. Es similar a la “fractura de materiales” que se producen en columnas de hormigón o vigas de acero. Se sospecha porque el dolor es muy vivo y localizado al palparlo, aparte de que es mecánico y no fluctúa. Se confirma mediante un estudio doble de imagen radiográfica dorsoplantar y oblicua. No vamos a tratar tampoco las deformidades del valgo del primer dedo (juanete) o varo del quinto dedo (juanete de sastre) por ser deformidades que ocasionan dolor, pero este sí se sabe porqué.
En el dorso del pie podemos encontrar una tenosinovitis de los extensores de los dedos a nivel del tercio proximal de los metatarsianos. Se produce por compresión del calzado contra dicha estructura, por enfranque del mismo inadecuado (demasiado estrecho para la anchura del pie) o tacones demasiado altos(que empujan el dorso del pie hacia la estrechura) El dolor es localizado, moderadamente intenso, fluctúa con el cambio de calzado, y como es una inflamación de la vaina tendinosa, puede doler en reposo e incluso descalzo. Pediluvios y calzado muy amplios pueden disminuir los síntomas. Si fuera preciso se deben tomar antinflamatorios.
Antes de entrar en el territorio de las tendinitis del retropie (conjunto del calcaneo y el astrágalo) y estructuras circundantes, vamos a explicar algo esta estructura. Antes dijimos que el pie formaba una bóveda para amortiguar la transmisión del peso al suelo, e incluso que el tarso tenía unos movimientos involuntarios entre los huesos para adaptarse al suelo, que es otra forma de amortiguación. Aquí presentamos el tercer sistema amortiguador del pie, que es similar a una barra de torsión. Por la disposición y articulación entre el astrágalo y el calcaneo, la tendencia natural del movimiento de estos huesos es a la desviación en valgo de los mismos. Es decir el astrágalo cae hacia dentro, desviando en su caída al calcaneo, en el conocido talo valgo o pie pronador, aplanando ligeramente la bóveda longitudinal plantar. A esta fuerza se opone el tendón del tibial posterior, que eleva el interior del pie, y restablece la verticalidad del calcaneo. Si esta corrección fuera excesiva, los tendones peroneos se opondría al varo de talón, volviendo a la verticalidad el propio talón. Este balanceo es fácilmente comprobable si observamos por detrás el talón de una persona descalza que hace equilibrios en un solo pie. Así que la tendencia mecánica del retropié, junto con el balanceo de ambos sistemas (tibial posterior y peroneos) organizan esta amortiguación, tipo barra de torsión, y que tan importante se muestra en el momento de tocar tierra con uno o ambos pies tras un salto. En el triple salto hace de muelle para impulsar el siguiente.
Cuando una persona tiene talo valgo, la solicitud del tendón tibial posterior se ve sobrecargada, ocasionando tendinitis del tibial posterior, dolor muy localizado junto a el inicio de la bóveda plantar por dentro de la misma, mecánico, que no fluctúa y de moderada intensidad. Se resuelve con una plantilla con cuña supinadora de talón, para impedir la sobrecarga del tendón tibial posterior. En sentido contrario la tendencia al varo de talón, normalmente asociada a los pies cavos, produciría la tendinitis peroneal, localizada tras la cola del quinto metatarsiano, mecánica, no fluctuante, moderadamente intensa, y que precisaría de cuña pronadora de talón en la plantilla, para descargar dicho tendón.
La entesitis aquilea es el dolor en la inserción del tendón de aquiles. Se denomina entesitis a este dolor en el que participan al mismo tiempo el tendón y el hueso. Como norma general el origen de la entesitis es una contractura muscular, que prologada durante semanas, se convierte en tendinitis, y si no se pone remedio depara en entesitis. Cada paso alarga el tiempo de curación y complica el tratamiento. En la fase de contractura se resuelve en días con fisioterapia, en la fase de tendinitis tarda varias semanas en curarse, y en la fase de entesitis tarda meses. Incluso precisa de incrementar la altura del tacón (tacón de bailarín) para descargar dicho tendón. Esta correlación entre entesitis y contracturas por sobrecarga previas se da en todas las localizaciones de esta patología: Codo de golf, codo de tenis, pubalgia, entesitis del isquion… Si esta sobrecarga del tendón de aquiles sucede entre la infancia y la adolescencia suele lesionar inflamando el núcleo de osificación de la tuberosidad calcanea, constituyendo la conocida osteocondritis de Sever.
El síndrome del túnel del tarso es la compresión del nervio tibial posterior, que en su trayecto bajo el retináculo de los flexores (tendón del músculo tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del pulgar) Como toda neuropatía el dolor es sordo y mal localizado, aunque referido a la zona medial del talón, es mecánico y fluctúa. La palpación del túnel con el incremento del dolor aclara el problema. Precisa técnicas de terapia física, y en casos de mucho deterioro (en caso de secuelas de fracturas) su liberación quirúrgica.
Aún quedan un par de dolores del pie situados en la frontera de este conjunto de dolores, pero que es oportuno referir. El primero es un dolor mal localizado en el metatarso. Quemante, mecánico, que cuando se busca se encuentra entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos, y que se trata de un neuroma de Morton. Inflamación y aumento del volumen del nervio sensitivo interdigital, que atrapado entre las dos cabezas metatarsianas, no permiten marchar sin intenso dolor. Cede con infiltración temporalmente y con resolución quirúrgica definitivamente, aunque durante un tiempo queda insensible la zona lateral de ambos dedos afectados.
Condropatía de la cúpula del astrágalo es un dolor mal localizado, mecánico, no fluctuante de intensidad moderada, que se percibe en el centro de la articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina. Debido a la sobrecarga el cartílago de la cúpula astragalina, que es la porción de hueso que más peso recibe del organismo estático (a partir del astrágalo el peso se reparte entre el calcaneo y hacia delante) se debilita el tejido cartilaginoso y se ulcera. Los estudios de imagen diagnostican este proceso, cuya resolución se sale del objetivo de este compendio.
Si he descrito estos dos procesos finales de los dolores del pie, es porque son dolores que no tienen un claro determinante, y hasta que se diagnostican están en este texto de pleno derecho.
Pierna
Abordamos esta estructura de forma independiente de la articulación superior, que es la rodilla, y la inferior, que es el tobillo. Se compone pues de la tibia y el peroné, la unión entre ambos y la musculatura que llega desde por encima de la rodilla, y la que sale hacia el pie. La disposición muscular se agrupa en dos compartimentos, el posterior: formado por el tríceps sural y en lo más profundo los flexores de los dedos común y propio del pulgar; y el antero externo: formado por músculos tibiales, peroneales y extensores de los dedos.
El dolor más común de esta región anatómica es la contractura gemelar. Independientemente de que se haga regularmente ejercicio, o de no hacer ninguno, a casi todas las personas se le puede palpar una contractura gemelar de mayos o menos grosor, si no se estiran con regularidad. Esta contractura se produce por la bipedestación, marcha, o carrera prolongadas, y puede desencadenar dolorosos calambres gemelares. Tanto la contractura como el calambre son dolores muy localizados, más intenso el segundo, no fluctúan, y requieren el estiramiento del músculo para su desaparición. Los calambres están relacionados con el cansancio muscular durante un ejercicio físico intenso, por el agotamiento local (en las fibras musculares) de los nutrientes necesarios para la relajación muscular. Otros calambres son frecuentemente nocturnos, y acostados en la cama. Se desencadenan con el acortamiento del músculo al acomodar la postura, y dudo que tenga el mismo mecanismo que el anterior. Tanto la prevención del calambre como la contractura gemelar se resuelven con estiramientos diarios y a conciencia.
En el grupo antero externo de la pierna, el formado por los tibiales y extensores, asienta otro dolor localizado en toda la longitud de dichos músculos, moderadamente intenso, mecánico, y que no fluctúa. Se trata de la contractura del tibial anterior. Se produce por sobrecarga durante marchas prolongadas, por el excesivo levantamiento de la punta del pie (movimiento que ejecuta el tibial anterior) durante la fase de balanceo. Abordamos este problema con auto masaje del mismo, fácil de ejecutar por ser muy superficial, y estiramiento, que es con flexión plantar máxima. Para que no se reproduzca la sobrecarga del mismo hay que modificar la forma de la marcha, relajando la actividad de la dorsiflexión del tobillo. Al llevar la punta del pie más cerca del suelo, esta puede tropezar con irregularidades del mismo. Ojo por donde se camina, no vaya a ser peor el remedio…
En la cara postero interna de la tibia se produce un dolor bien localizado, moderadamente intenso, mecánico y que no fluctúa, producido por sobrecarga. Este problema, que se denomina periostitis, suelen padecerlo los que se machacan marchando o corriendo de forma excesiva, o poco programada. El abordaje de esta molestias es el cese inmediato de la actividad.
Porqué se llama periostitis esta patología, si periostio tienen todos los huesos. La respuesta está en que el músculo afectado es el flexor común de los dedos, que tiene una inserción amplia en la cara postero interna de la tibia. Se accede palpando con los dedos dicho hueso por delante del gemelo medial, y parece que duele el periostio. Si el machaca es suficientemente estoico se produce en dicha zona una imagen radiográfica, que los clásicos definían como de “gota de cera” , consistente en una extensa irregularidad longitudinal del periostio. Es importante este estudio de imagen radiográfica, pues otro de los dolores muy parecido a este en localización y en desencadenante es la fractura de fatiga que se produce en el tercio medio inferior de la tibia. El dolor producido a la palpación en el mismo lugar es algo más vivo y menos extenso.
Rodilla
La rodilla es muy especial, pues es una articulación muy expuesta a sobrecargas, golpes y torceduras, tanto en la vida sedentaria, como en la deportiva. La abordaremos en dos grupos de lesiones: las articulares, y las extra articulares.
Antes de continuar la exposición, he de recordar que los dolores aquí descritos no tienen un determinante claro, es decir no son producidos por las deformidades artrósicas, ni tras traumatismos o esguinces claramente recordables. Sin esta premisa los expertos pueden echar en falta lesiones muy frecuentes y comunes, y a los poco expertos llevarlos a confusión.
La articulación de la rodilla está formada por el fémur y la tibia, con la forma de dos cóndilos en contacto con dos platillos tibiales, ajustadas sus curvaturas por dos anillos fibrosos denominados meniscos, con un potente sistema ligamentario que impide movimientos en hiperextensión, en flexiones laterales, y cuando está extendida completamente de rotación. No tiene límite ligamentario la flexión, que se detiene con el contacto entre la pierna y el muslo. Los meniscos están firmemente unidos a la cápsula articular, y sueltos en su parte central. Esta es la articulación fémoro tibial. Protegiendo a la rodilla por la parte anterior está la rótula, hueso sesamoideo gigante del cuádriceps, que se articula con la zona antero inferior del fémur (con capsula, cartílago, expansiones cuadricipitales y ligamentos) formando la articulación fémoro patelar, que transmite la fuerza del cuádriceps por el tendón rotuliano para movilizar la tibia. Este sistema de tendón cuadricipital, articulación fémoro patelar, tendón rotuliano, e inserción en la tuberosidad tibial se denomina aparato extensor de la rodilla, y es asiento frecuente de lesiones sin determinante claro.
Son muy frecuentes las lesiones ligamentarias y de meniscos de la rodilla, peo no entran en esta descripción al estar producidas por eventos recordables, más o menos intensos. Pero en ocasiones un mal paso o un traspiés es posible “pellizcarse” un menisco entre cóndilo y platillo. Esta meniscopatía leve por compresión produce un dolor en el interior o exterior de la rodilla, localizado, moderadamente intenso, que no fluctúa y mecánico, que cede fácilmente no forzando la marcha, con algo de calor local, y con ejercicios de flexo extensión en descarga (es decir sentados)
La aparición de una condropatía femoral (lesión ulcerosa inflamatoria, ulcerosa a veces del cartílago articular) en cualquiera de los dos cóndilos, o en ambos a la vez, suele asociarse a rodillas con claros signos de imagen radiográfica de artrosis. En puridad no debería describirlos aquí. Pero como el dolor de la artrosis fluctúa mucho, el artrósico podría pensar: “Y ayer que apenas me dolía no tenía las mismas imágenes radiográficas degenerativas?” Bien pues si no se ha hecho un esfuerzo, el dolor de la condropatía está lateralizado (interior o exterior de la rodilla) pero muy mal localizado, moderadamente intenso, mecánico y fluctuante.
Condropatía patelar es otra de las comunes lesiones de esta articulación anterior de la rodilla. En esta localización se asimila lo mismo ya dicho para la anterior condropatía. La forma de abordar estas lesiones cartilaginosas es no forzarlas, reposar de la marcha y bipedestación prolongada, incluso descargar la rodilla con un bastón, y realizar ejercicios de rodilla en descarga.
Es muy fácil determinar si la rodilla está inflamada o no. Recordemos que la flexión no tenía límites ligamentarios, sino que el final del movimiento es el contacto entre pierna y muslo. Si flexionamos al máximo la rodilla, y una presión interna más o menos dolorosa, pero mal localizada nos impide llegar al final, tenemos la rodilla inflamada. Si el contenido es sólido (sinovitis) o líquido (derrame sinovial) no podemos descubrirlo nosotros mismos, por lo que estamos obligados a ir al especialista sanitario, y a salirnos de este registro.
Los dolores extra articulares de la rodilla son muy comunes, y con frecuencia fluctuantes. Vamos a sistematizar la exposición por zonas anterior, laterales y posterior.
En la zona anterior tenemos el aparato extensor (conjunto de cuádriceps, rótula y sus respectivos tendones y expansiones tendinosas) y la articulación fémoro patelar (en parte ya comentada con su frecuente condropatía) Trataremos las lesiones musculares en el capítulo muslo, por lo que comenzaremos con el mal centraje de la rótula. El síndrome de hiperpresión rotuliana externa es muy común en personas con muy poca actividad de ejercicio o deportiva. Se trata de un desequilibrio de la musculatura cuadricipital, con predominio del vasto externo sobre el interno y que desvía la rótula hacia el exterior de la articulación, con la consecuencia del roce excesivo de la misma. Se percibe un dolor en el borde externo de la rótula, poco intenso, fluctuante, mal localizado y mecánico. El abordaje de este problema es el reequilibrio de fuerzas con ejercicios específicos de fortalecimiento del vasto medial cuadricipital.
La tendinitis cuadricipital, como las lesiones en sus expansiones rotulianas, se produce pos la sobrecarga de la actividad de ejercicios de carrera, saltos escalada y senderismo por pendientes. Se trata de un dolor muy localizado, mecánico, moderadamente intenso y que no fluctúa en el borde superior de la rótula o en las expansiones. Nos obliga a detener la actividad completamente hasta su resolución.
La entesitis del polo inferior de la rótula, o rodilla del saltador, está también causada por sobrecarga en saltos. El dolor es muy vivo y localizado en la inserción del tendón rotuliano en el borde inferior de la rótula. Tiene las mismas características del anterior, y durante la exploración el resto del tendón no es doloroso a la palpación, sino solo la palpación del polo inferior de la rótula. En otras ocasiones sucede lo contrario, en la tendinitis rotuliana duele el tendón, pero no su inserción en la rótula. Desconozco el mecanismo por el que existe esta diferencia en la misma estructura, pero en ambas hay que detener la actividad provocadora del dolor.
En ocasiones la sobrecarga lesiona la inserción inferior del tendón rotuliano y sus expansiones en la tuberosidad tibial. Y el dolor está muy bien localizado en dicha zona. Si esta sobrecarga sucede entre la infancia y la adolescencia suele lesionar inflamando el núcleo de osificación de la tuberosidad tibial, constituyendo la conocida osteocondritis de Osgood-Shlatter.
En la cara interna de la rodilla suele presentarse un dolor muy localizado vivo, mecánico y que no fluctúa en el tendón de la pata de ganso, se trata de la Tendinitis anserina. Este tendón esta formado por la unión de tres tendones: recto interno, sartorio y semitendinoso. Su misión es reforzar la estructura ligamentaria de la rodilla, estabilizándola por el interior. En ocasiones, se puede sobrecarga marchando con gran apertura del ángulo de la marcha del pie (como Charlot) soportando la vibración de la toma de tierra con esta estructura interna, en vez del propio aparato extensor, mucho más potente para esta tarea. En otras ocasiones, si el dolor no fluctúa puede ser expresión de una lesión del cuerpo del menisco interno.
En la cara externa de la rodilla suele presentarse un dolor muy vivo, localizado y mecánico al palpar el cóndilo femoral externo por la cara lateral. Esta entesitis que se denomina rodilla del corredor se produce con el rozamiento de la fascia lata con el borde lateral de dicho cóndilo. De forma natural no deberían rozar, por mala técnica de carrera se rozan, se inflaman, y ya no dejan de rozar hasta que no vuelven a su volumen habitual (se desinflaman) Este dolor obliga a cesar en la carrera, y ha mejorar la técnica de carrera. La fascia lata como la plantar es una estructura fibrosa, dura e inextensible. Parte del trocanter mayor, y llega hasta la cabeza del peroné, estabilizando la rodilla por fuera, reforzando el sistema ligamentario exterior de la misma.
En la cara posterior de la rodilla o hueco popliteo asientan unas estructura muy importantes para la dinamización del miembro inferior, pasan los músculos isquiotibiales (semimembranoso y bíceps crural) para flexionar la tibia, y los gemelos interno y externo para flexionar plantarmente el tobillo e impulsar el paso. Entre estas estructuras forman un rombo, por cuya base pasan el nervio ciático, los vasos sanguíneos y el músculo popliteo. Este músculo va desde la cara posterior de la tibia se inserta en la cara lateral del cóndilo femoral externo. Su contracción ejecuta una rotación externa del fémur sobre la tibia, cuando esto es posible: es decir en flexión de la misma, que desbloquea el impedimento a la rotación ejercido por los sistemas ligamentarios, cruzados, interno y externo, también es posible que evite compromisos meniscales durante la flexión de la rodilla en cadena cerrada, pues el cóndilo femoral externo es más largo que el interno. Probablemente la contracción del popliteo tenga que ver con la aceleración del movimiento de dicho cóndilo para adecuarlo al del más corto y rápido interno. Por sobrecarga se produce la tendinitis poplitea, bien localizada al fondo del hueco popliteo, mecánica, moderadamente intensa y que no fluctúa, obligando a la interrupción del entrenamiento o actividad hasta su resolución.
Las tendinitis de los isquiotibiales y gemelos son muy poco habituales en esta zona. Generalmente cuando se contracturan los isquiotibiales, y se mantienen de forma crónica, la entesitis se traslada a su inserción superior (el isquion) y de la misma manera la contractura crónica de los gemelos, tras lada la entesitis a la inserción inferior (tendón de aquiles) Ambos son tendones conjuntos. Curiosa reflexión queda a los profesionales para explicar biomecánicamente esta característica.
Tórax y abdomen
En la parte anterior del tronco corporal formada por el tórax y el abdomen casi no hay articulaciones. Ambas regiones se caracterizan por formar la cobertura anterior. lateral y posterior a importantes vísceras. Esta característica facilita los dolores de los que tratamos en este compendio. Si son localizados (lo podemos tocar con los dedos) son de la cubierta (costillas, esternón, uniones condro costales, musculatura abdominal y torácica) Si no podemos localizarlo con los dedos, serán viscerales (pulmonares, pleurales, hepáticos, renales, vesiculares, esofágicos, pancreáticos, estomacales, intestinales, etc) y nos obliga a visitar al especialista sanitario correspondiente en su consulta o en la urgencia según la intensidad del dolor. Aceptar esta regla general, aunque no se cumpla en el 100% de las veces, nos evita perder el tiempo en afecciones graves.
La ausencia de articulaciones en el tronco corporal disminuye el número de eventos que puedan reflejarse en estas lineas. Son las contracturas musculares y los calambres musculares los dolores más comunes en esta zona. Las contracturas en la musculatura abdominal son raras, y cuando se cronifican pueden ocasionar tendinitis en su inserción púbica, y entesitis en la misma localización, como ya vimos en el capítulo de la pelvis, como sospecha de la osteopatía dinámica. Más comunes que las contracturas abdominales son los calambres musculares en dicha localización, y que hay que abordarlas como en otras localizaciones, con el estiramiento inmediato del mismo (extensión del tronco combinada con inspiración pulmonar abdominal diafragmática máxima) No hemos de olvidarnos que la musculatura abdominal es un músculo accesorio de la respiración. Su contracción, combinada con la relajación diafragmática, expulsa el aire de los pulmones, y su relajación, combinada con la contracción diafragmática, llena el pulmón de aire. En ocasiones puede observarse un calambre del propio diafragma, que se aborda con el mismo estiramiento.
La escápula aunque está en esta zona del cuerpo, pertenece a la cintura escapular, y al propio miembro superior. Sujeta y dinamizada su localización al dorso de las costillas por un sistema muscular (serratos, aproximadores, angulares) que lo moviliza en varias direcciones, contiene en su estructura la glena en la que se articula la cabeza humeral. Los movimientos de la escápula incrementa la movilidad del brazo, al proyectar la glena hacia arriba, abajo, afuera y adentro. Por otro lado es asiento de la inserción de fibras del trapecios, por lo que participa en el movimiento hacia atrás de la cabeza, en cadena abierta o cerrada. Por encima de la glena, la escápula tiene el reborde óseo del acromion, que le sirve de techo protector a la articulación escapulo humeral, y con el paso de los años de martirio, al originar lesiones muy comunes de los tendones del hombro. El acromion se articula con las costillas, y estas al esternón, cerrando por delante la línea de hueso de la cintura escapular, asiento de multitud de músculos que mueven el húmero al insertarse en su zona proximal, y de fibras el trapecio, que movilizan la columna cervical.
Como ya vimos en el capítulo anterior, la mayoría de las cervicalgias se originan en las vértebras o músculos adyacentes. Sus dolores mecánicos y localizados son palpables con los dedos. Algunas cervicalgias, iniciadas por latigazo cervical o intensas crisis de ansiedad pueden originar cervicalgias anteriores, incluso con espasmos de la deglución. La irradiación de estas cervicalgias no es al dorso alto ni a los miembros superiores, irradiación habitual de las cervicalgias posteriores, sino al esternón, a las costillas superiores en su zona anterior, e incluso se modifica el dolor al respirar, lo que crea preocupación e incertidumbre sobre la crisis en cuestión. Se palpa con facilidad la contractura en el esternocleidomastoideo y músculos escalenos de uno o ambos lados. La relación con la excursión respiratoria se debe a que la inserción inferior de los escalenos se localiza en las primeras costillas. Pueden ser músculos respiratorios accesorios, tengo mis dudas, pero seguro que son flexores anteriores de la columna cervical.
Estos escalenos son responsables de un síndrome (conjunto de síntomas que se agrupan en una patología concreta) llamado síndrome del desfiladero de los escalenos. Entre estos músculos pasan las ramas del plexo braquial (conjunto de nervios agrupados con el mismo origen y destino) en su viaje desde la columna cervical al miembro superior. La contractura de estos músculos pueden comprimir los nervios del plexo, y generar síntomas como hormigueos en brazo, sensación de pesadez, y pérdida de fuerza. Es un tipo de cervicobraquialgia que se distingue con facilidad del originado por radiculopatías por compresión de hernias discales cervicales. Esta cervicobraquialgia fluctúa, empeora al palpar los escalenos y en inspiración máxima (situación en la que los escalenos están engrosados por contracción y acortamiento) Al toser empeoran ambas, la radiculopatía por incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo, vía sistema venoso, plexos coroideos. La de los escalenos por la vibración de la tos en estos músculos. Esta cervicobraquialgia, a la que llamaremos falsa por originarse fuera de la columna cervical, se aborda con estiramientos suaves de la musculatura cervical anterior, miorelajantes y calor local, cediendo con facilidad.
Con el paso de los años, más allá de la cincuentena, aparecen unos dolores muy localizados en la unión condrocostal de las costillas al esternón. Se trata de la condropatía condrocostal. Es un dolor mecánico que se desencadena al palpar dicha zona anterior del tórax, por lo que debería despreocuparnos de lesiones viscerales pulmonares o cardíacas, y al apoyarnos con los brazos o llevar peso (esta zona es asiento de la inserción del pectoral mayor, que moviliza el miembro superior) Es temporal, dura unos meses, y en las pruebas de imagen se observa que se ha iniciado la calcificación de dichos cartílagos condrocostales. Desconozco si esta calcificación tiene que ver con la condritis, pues calcificaciones en otras regiones cartilaginosas no generan dolor. Lo que hay que tener en cuenta es: muy común alrededor de la cincuentena, no tiene gravedad alguna, y desaparece siempre en unos meses. Calor local y otras terapias físicas o químicas son poco efectivas. En el caso de condropatía condrocostal de origen postraumático, la infiltración sí suele ser efectiva.
