En todo el cuerpo humano no hay articulación más móvil, y por lo tanto más inestable que la escapulo-humeral. Su extraordinaria movilidad ha supuesto una colaboración muy importante para el desarrollo de nuestro cerebro, poner la mano en cualquier posición del espacio corporal ha estimulado las experiencias, y por tanto el desarrollo de las herramientas, de la técnica, de la creatividad, y del conocimiento. El codo aleja y acerca la mano, pero el hombro la sube la baja, adelanta, retrasa, la lleva a un lado, a otro, en colaboración con la movilidad de la cintura escapular que mueve la posición de la superficie glenoidea. Nadie duda de que la mano sea la responsable de nuestro desarrollo como especie. Pero a la gran movilidad del hombro la acompaña la servidumbre de una mayor inestabilidad. La cabeza del húmero es mucho mayor que la glena, a pesar de que esta aumenta su superficie articular con un rodete cartilaginoso fibroso. El sistema ligamentario de la articulación escapulo-humeral es tan poco robusto, que dispone de un grupo de músculos con el único objetivo de que la cabeza humeral y la glena estén siempre correctamente enfrentadas. Este grupo muscular con raíces en la escápula e inserción en el troquiter y troquín humeral por medio de un tendón conjunto, que cubre a la cabeza por delante, por encima y por detrás, se denomina cofia de los rotadores o manguito de los rotadores, según leamos a franceses o británicos. Tienen esta denominación de rotadores porque se supone que esa es su función, pero su escaso brazo de palanca, su tendón conjunto, su morfología plana y su escaso grosor, sugiere mejor la función de estabilizador de la cabeza humeral frente a la glena. Esta vulnerabilidad del hombro le hace asiento de múltiples lesiones.
Pero ¿Cómo se lesiona el hombro? El mecanismo más fácil de comprender es el traumatismo, ya sea por golpe directo o fuerza aplicada de forma indirecta. Dependiendo de la intensidad y de la fuerza aplicada se produce una fractura o luxación de la cabeza o cuello humeral o de la glenoides ósea. La fractura de la glenoides, menos común que la del húmero proximal, es más difícil de ver en estudios convencionales de imagen radiográfica, por lo que de sospecharse (despertando vivo dolor al presionar la glena ósea por la cara posterior) debe solicitarse pruebas de imagen más detalladas como el TAC. El segundo mecanismo de lesión de la articulación escapulo-humeral, también fácil de comprender es el movimiento balístico al lanzar una piedra o pelota de beisbol. Este movimiento finaliza con el pellizcamiento de alguna estructura tendinosa al final de un movimiento descontrolado. Se trata de movimientos en los que se aplica mucha fuerza al brazo, al arrojar pequeños y poco pesados objetos. La estructura dañada puede variar en función de la dirección del objeto que se lanza. Este puede ser un mecanismo de producción de las lesiones de Hill Sachs. El tercer mecanismo de lesión del hombro es de producción mucho más lenta y progresiva, y es la sobrecarga reiterada de pesos, o la actividad deportiva de golpear una pelota con una raqueta, bate de beisbol o palo de golf. También en los lanzamientos de atletismo. Si la sobrecarga es cargar peso, puede lesionarse el tendón del supraespinoso, que se opone con fuerza al descenso de la cabeza humeral producida por el peso. Para evitar esta tipo de sobrecarga se debe coger el peso armando con fuerza el deltoides, mucho más fuerte que el supraespinoso para esta función. Si la sobrecarga es prolongada en el tiempo se produce una degeneración de la articulación acromio-clavicular, que hace de techo al tendón del supraespinoso. La artrosis de dicha articulación suele generar un osteofito inferior, que comprime dicha estructura tendinosa, y la bolsa sinovial que la protege. Este estrechamiento del espacio subacromial se ve con frecuencia en estudios de imagen ecográfica o por resonancia magnética, y los daños que pueden causar en el manguito de los rotadores. Cuando el espacio está estrechado, basta con apoyarse en el brazo para originar dolor en dicho hombro. Incluso estando acostado es fácil comprimir las estructuras del manguito según la postura. Otras lesiones de partes blandas y por sobrecarga se pueden leer en el capítulo del hombro de “Me duele y no sé porqué” en experienciasfmo.es.
Otro mecanismo lesional es el inflamatorio, producido por lesiones artríticas con exuberantes sinovitis que destruyen lentamente la articulación, como en la artritis reumatoide. Se caracterizan estos procesos inflamatorios crónicos por ser generalmente poliarticulares, y doler fundamentalmente en reposo, y en el nivel más bajo de nuestro ciclo circadiano del cortisol. La modalidad más terrorífica de las artritis inflamatorias es la artritis infecciosa, proceso que destruye la articulación en muy pocos días. Otras características de las artritis inflamatorias son el calor y el aumento de volumen de la articulación. En el hombro es más difícil de detectar este aumento de volumen, que en las demás articulaciones de los miembros superiores e inferiores, si exceptuamos las caderas, situada a mayor profundidad, y rodeado de voluminosas masas musculares, que ocultan la artritis.
El dolor producido en el hombro tras graves eventos neurológicos, tiene otras características y motivos. Comencemos por el hombro con parálisis flácida. Esto sucede en la primera fase de un ictus cerebral, o en las graves lesiones traumáticas medulares/radiculares cervicales y del plexo braquial. En estos casos hay una pérdida del tono muscular de la musculatura del hombro. Cuando el paciente está acostado la cabeza humeral trata débilmente de salirse de la glena por su cara posterior. Pero el escaso peso del brazo en dicha posición, y el contacto con la cama, impide dicha subluxación. No obstante, si en esta fase tiramos del brazo con parálisis flácida para cualquier reposicionamiento corporal, lo podemos luxar. Cuando el paciente sedesta o bipedesta, ya es otra cuestión. El peso del brazo sí puede originar una subluxación inferior de la cabeza humeral, y atirantar la cápsula articula. Este es motivo de dolor mal localizado en el hombro paralítico. En el caso de la lesión de raíces medulares o del plexo braquial se añade el severo dolor neuropático de desaferentación, referido a todo el miembro superior, de tan difícil manejo. Para evitar la subluxación inferior de la cabeza humeral en la parálisis flácida debe usarse una charpa, bien ajustada al codo, que soporte el peso del brazo sin angulaciones extrañas. En los ictus esta charpa será pasajera, pues cuando la evolución natural pase a la fase espástica, la cabeza humeral no desciende en relación a la glena. En esta fase la espasticidad de los potentes músculos antigravitatorios (pectoral mayor, pectoral menor, coracobrquial y bíceps braquial) se oponen al descenso de la cabeza humeral y al movimiento pasivo del hombro, creando unas tensiones en el mismo que originan el dolor, que vuelve a ser mal localizado y referido a la región del hombro. Que es la espasticidad el origen de este dolor se demuestra con dos gestos exploratorios. Si movilizamos el hombro espástico en decúbito supino el arco no doloroso es mayor, al desactivarse el reflejo antigravitatorio. Si exploramos el hombro espástico en sedestación, y hacemos girar la cabeza del paciente hacia el brazo sano, el arco no doloroso se incrementa de nuevo, al disminuir la espasticidad en el brazo paralítico por el reflejo patológico tónico asimétrico del cuello, que se manifiesta en los pacientes espásticos, al no estar inhibido este reflejo por la corteza cerebral.
