La rodilla es muy especial, pues es una articulación muy expuesta a sobrecargas, golpes y torceduras, tanto en la vida sedentaria, como en la deportiva. La abordaremos en dos grupos de lesiones: las articulares, y las extra articulares.
Antes de continuar la exposición, he de recordar que los dolores aquí descritos no tienen un determinante claro, es decir no son producidos por las deformidades artrósicas, ni tras traumatismos o esguinces claramente recordables. Sin esta premisa los expertos pueden echar en falta lesiones muy frecuentes y comunes, y a los poco expertos llevarlos a confusión.
La articulación de la rodilla está formada por el fémur y la tibia, con la forma de dos cóndilos en contacto con dos platillos tibiales, ajustadas sus curvaturas por dos anillos fibrosos denominados meniscos, con un potente sistema ligamentario que impide movimientos en hiperextensión, en flexiones laterales, y cuando está extendida completamente de rotación. No tiene límite ligamentario la flexión, que se detiene con el contacto entre la pierna y el muslo. Los meniscos están firmemente unidos a la cápsula articular, y sueltos en su parte central. Esta es la articulación femorotibial. Protegiendo a la rodilla por la parte anterior está la rótula, hueso sesamoideo gigante del cuádriceps, que se articula con la zona antero inferior del fémur (con capsula, cartílago, expansiones cuadricipitales y ligamentos) formando la articulación femoropatelar, que transmite la fuerza del cuádriceps por el tendón rotuliano para movilizar la tibia. Este sistema de tendón cuadricipital, expansiones, articulación femoropatelar, tendón rotuliano, e inserción en la tuberosidad tibial se denomina aparato extensor de la rodilla, y es asiento frecuente de lesiones sin determinante claro.
Son muy frecuentes las lesiones ligamentarias y de meniscos de la rodilla, peo no entran en esta descripción al estar producidas por eventos recordables, más o menos intensos. Pero en ocasiones en un mal paso o en un traspiés es posible “pellizcarse” un menisco entre cóndilo y platillo. Esta meniscopatía leve por compresión produce un dolor en el interior o exterior de la rodilla, localizado, moderadamente intenso, que no fluctúa y mecánico, que cede fácilmente no forzando la marcha, con algo de calor local, y con ejercicios de flexo extensión en descarga (es decir sentados)
La aparición de una condropatía femorotibial (lesión inflamatoria, ulcerosa a veces del cartílago articular) en cualquiera de los dos cóndilos, o platillos, suele asociarse a rodillas con claros signos de imagen radiográfica de artrosis. En puridad no debería describirlos aquí. Pero como el dolor de la artrosis fluctúa mucho, el artrósico podría pensar: “Y ayer que apenas me dolía. ¿No tenía las mismas imágenes radiográficas degenerativas?” Bien pues si no se ha hecho un esfuerzo, el dolor de la condropatía está lateralizado (interior o exterior de la rodilla) pero muy mal localizado, moderadamente intenso, mecánico y fluctuante.
Condropatía femoropatelar es otra de las comunes lesiones de esta articulación anterior de la rodilla. En esta localización se asimila lo mismo ya dicho para la anterior condropatía. La forma de abordar estas lesiones cartilaginosas es no forzarlas, reposar la marcha y la bipedestación prolongada, incluso descargar la rodilla con un bastón, y realizar ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps sentados.
Es muy fácil determinar si la rodilla está inflamada o no. Recordemos que la flexión no tenía límites ligamentarios, sino que el final del movimiento es el contacto entre pierna y muslo. Si flexionamos al máximo la rodilla, y una presión interna más o menos dolorosa, pero mal localizada nos impide llegar al final, tenemos la rodilla inflamada. Si el contenido es sólido (sinovitis) o líquido (derrame sinovial) no podemos descubrirlo nosotros mismos, por lo que estamos obligados a ir al especialista sanitario.
Los dolores extra articulares de la rodilla son muy comunes, y con frecuencia fluctuantes. Vamos a sistematizar la exposición por zonas anterior, laterales y posterior.
En la zona anterior tenemos el aparato extensor (conjunto de cuádriceps, rótula y sus respectivos tendones y expansiones tendinosas) y la articulación femoropatelar (en parte ya comentada con su frecuente condropatía) Trataremos las lesiones musculares en el capítulo muslo, por lo que comenzaremos con el mal “encaje” de la rótula. El síndrome de hiperpresión rotuliana externa es muy común en personas con muy poca actividad de ejercicio, o con rodillas valgas, es decir las rodillas están juntas, y los pies permanecen separados. Se trata de un desequilibrio de la musculatura cuadricipital, con predominio del vasto externo sobre el interno y que desvía la rótula hacia el exterior de la articulación, con la consecuencia del roce excesivo en dicha zona externa. Se percibe un dolor en el borde externo de la rótula, poco intenso, fluctuante, mal localizado y mecánico. El abordaje de este problema es el reequilibrio de fuerzas con ejercicios específicos de fortalecimiento del vasto medial cuadricipital.
La tendinitis cuadricipital, como las lesiones en sus expansiones, se produce por la sobrecarga de la actividad de ejercicios de carrera, saltos, escalada y senderismo extremo. Se trata de un dolor muy localizado, mecánico, moderadamente intenso y que no fluctúa en el borde superior de la rótula o en las expansiones. Nos obliga a detener la actividad completamente hasta su resolución.
La entesitis del polo inferior de la rótula, o rodilla del saltador, está también causada por sobrecarga en carrera y saltos. El dolor es muy vivo y localizado en la inserción del tendón rotuliano en el borde inferior de la rótula. Tiene las mismas características del anterior, y durante la exploración el resto del tendón no es doloroso a la palpación, sino solo la palpación del polo inferior de la rótula. En otras ocasiones sucede lo contrario, en la tendinitis rotuliana duele el tendón, pero no su inserción en la rótula. Desconozco el mecanismo por el que existe esta diferencia en la misma estructura, pero en ambas hay que detener la actividad provocadora del dolor.
En ocasiones la sobrecarga lesiona la inserción inferior del tendón rotuliano y sus expansiones en la tuberosidad tibial. Y el dolor está muy bien localizado en dicha zona. Si esta sobrecarga sucede entre la infancia y la adolescencia suele lesionar inflamando el núcleo de osificación de la tuberosidad tibial, constituyendo la conocida osteocondritis de Osgood-Shlatter.
En la cara interna de la rodilla suele presentarse un dolor muy localizado vivo, mecánico y que no fluctúa en el tendón de la pata de ganso, se trata de la tendinitis anserina. Este tendón conjunto está formado por la unión de tres tendones: recto interno, sartorio y semitendinoso. Su misión es reforzar la estructura ligamentaria de la rodilla, estabilizándola muscularmente por el interior. En ocasiones, se puede sobrecargar marchando con gran apertura del ángulo de la marcha del pie (como Charlot) soportando la vibración de la toma de tierra con esta estructura interna, en vez del propio aparato extensor, mucho más potente para esta tarea. En otras ocasiones, si el dolor no fluctúa puede ser expresión de una lesión del cuerpo del menisco interno.
En la cara externa de la rodilla suele presentarse un dolor muy vivo, localizado y mecánico al palpar el cóndilo femoral externo por la cara lateral. Esta entesitis que se denomina rodilla del corredor se produce por el rozamiento de la fascia lata con el borde lateral de dicho cóndilo. De forma natural no deberían rozar, pero por mala técnica de carrera se rozan, se inflaman, y ya no dejan de rozar hasta que no vuelven a su volumen habitual (desinflamándose) Este dolor obliga a cesar en la carrera, y a mejorar la técnica de carrera, cuando sea indoloro. La fascia lata como la plantar es una estructura fibrosa, dura e inextensible. Comienza en el trocánter mayor, y llega hasta la cabeza del peroné, estabilizando la rodilla por fuera, reforzando el sistema ligamentario exterior de la misma.
En la cara posterior de la rodilla o hueco poplíteo asientan unas estructuras muy importantes para la dinamización del miembro inferior, pasan los músculos isquiotibiales (semimembranoso y bíceps crural) para flexionar la tibia, y los gemelos interno y externo para flexionar plantarmente el tobillo e impulsar el paso. Entre estas estructuras forman un rombo, por cuya base pasan el nervio ciático, los vasos sanguíneos y el músculo poplíteo. Este músculo va desde la cara posterior de la tibia se inserta en la cara lateral del cóndilo femoral externo. Su contracción ejecuta una rotación externa del fémur sobre la tibia, cuando esto es posible: es decir en flexión de la misma. La flexión de la rodilla desbloquea el impedimento a la rotación ejercido por los sistemas ligamentarios, cruzados, interno y externo, también es posible que evite compromisos meniscales durante la flexión de la rodilla en cadena cerrada, pues el cóndilo femoral externo es más largo que el interno. Probablemente la contracción del poplíteo tenga que ver con la aceleración del movimiento de dicho cóndilo para adecuarlo al del más corto y rápido interno. Por sobrecarga se produce la tendinitis poplítea, bien localizada al fondo del hueco poplíteo, mecánica, moderadamente intensa y que no fluctúa, obligando a la interrupción del entrenamiento o actividad hasta su resolución.
Las tendinitis de los isquiotibiales y gemelos son muy poco habituales en esta zona. Generalmente cuando se contracturan los isquiotibiales, y se mantiene la contractura de forma crónica, la entesitis se traslada a su inserción superior (el isquion) y de la misma manera la contractura crónica de los gemelos, traslada la entesitis a su inserción inferior (tendón de Aquiles) Ambos son tendones conjuntos. Curiosa reflexión queda a los profesionales para explicar biomecánicamente esta curiosa característica.
