La fila de cabezas metatarsiana se dispone formando un arco transversal. La primera y la quinta son las que apoyan, y la tercera cabeza forma la clave de dicho arco. Con el paso de los años este arco se aplana, pie plano anterior, ocasionando dolor mal localizado, mecánico, y poco intenso en las cabezas metatarsianas. Como fluctúa dependiendo del calzado, mejor o peor armado de protecciones, nos puede inducir a error, aunque es fácil apreciar con los dedos la huella de estos metas centrales en la palmilla del calzado. El descenso de las cabezas centrales ocasiona una disposición más forzada de los dedos centrales, que puede lesionar sus tendones extensores y convertirlos en dedos en garra o martillo por la rotura de los mismos, según sea el extensor superficial o el profundo. Estas deformidades de los dedos, al ocasionarse por roturas tendinosas de los extensores de los dedos, se sale de este texto. No obstante, comentaré que sólo tienen corrección quirúrgica. Los correctores de silicona son un engorro inservible. El aplanamiento del arco anterior se corrige con una descarga metatarsal colocada en una plantilla o pegada la palmilla del calzado, en el lugar adecuado.
Unas palabras para las plantillas. Los dolores de la planta del pie se abordan en ocasiones con plantillas. No tiene sentido prescribir plantillas para los dolores del dorso del pie, como he visto en ocasiones. La idea de la plantilla es descargar una estructura sobrecargada (talón, fascia plantar, metatarso, sesamoideos…) o con mal apoyo (talo valgo o varo) para la descarga adecuada se ponen apoyos blandos, o se ponen en carga estructuras no diseñadas para ello (cuellos de metatarsianos, arco interno del pie…) con elementos elevadores más o menos blandos, que deben estar ajustados a la perfección. Si son demasiado altos o duros molestan bastante. A las plantillas no hay que adaptarse, si en la prueba molestan hay que reformarlas. No se trata de que nuestro pie se adapte a la corrección de la plantilla, sino que la plantilla alivie nuestras molestias al estrenarlas.
Otra metatarsalgia es la que se produce por fractura de fatiga en el cuello de los metas centrales. Esta fractura no se produce por un traumatismo, sino por la sobrecarga prolongada de la marcha. Es similar a la “fractura de materiales” que se producen en columnas de hormigón o vigas de acero. Se sospecha porque el dolor es muy vivo y localizado al palparlo, aparte de que es mecánico y no fluctúa. Se confirma mediante un estudio doble de imagen radiográfica dorso plantar y oblicua. No vamos a tratar aquí tampoco las deformidades del valgo del primer dedo (juanete) o varo del quinto dedo (juanete de sastre) por ser deformidades que ocasionan dolor, pero este sí se sabe por qué.
En el dorso del pie podemos encontrar una tenosinovitis de los extensores de los dedos a nivel del tercio proximal de los metatarsianos. Se produce por compresión del calzado sobre dicha estructura, por un enfranque del mismo inadecuado (demasiado estrecho para la anchura del pie) o tacones demasiado altos (que empujan el dorso del pie hacia la estrechura) El dolor es localizado, moderadamente intenso, fluctúa con el cambio de calzado, y como es una inflamación de la vaina tendinosa, puede doler en reposo e incluso descalzo. Pediluvios y calzado muy amplios pueden disminuir los síntomas. Si fuera preciso se deben tomar antinflamatorios.
Antes de entrar en el territorio de las tendinitis del retropié (conjunto del calcáneo y el astrágalo) y estructuras circundantes, vamos a explicar algo de esta estructura. Antes dijimos que el pie formaba una bóveda para amortiguar la transmisión del peso al suelo, e incluso que el mediopie (articulaciones de Lisfranc y Chopart) tenía unos movimientos involuntarios entre los huesos para adaptarse al suelo, que es otra forma de amortiguación. Aquí presentamos el tercer sistema amortiguador del pie, que es similar a una barra de torsión. Por la disposición y articulación entre el astrágalo y el calcáneo, la tendencia natural del movimiento de estos huesos es a la desviación en valgo de los mismos. Es decir, el astrágalo cae hacia dentro, desviando en su caída al calcáneo, en el conocido talo valgo o pie pronador, aplanando ligeramente la bóveda longitudinal plantar. A esta fuerza se opone el tendón del tibial posterior, que eleva el interior del pie, y restablece la verticalidad del calcáneo. Si esta corrección fuera excesiva, los tendones peroneos se opondrían al varo de talón, volviendo a la verticalidad el propio talón. Este balanceo es fácilmente comprobable si observamos por detrás el talón de una persona descalza que hace equilibrio en un solo pie. Así que la tendencia mecánica del retropié, junto con el balanceo de ambos sistemas (tibial posterior y peroneos) organizan esta amortiguación, tipo barra de torsión, y que tan importante se muestra en el momento de tocar tierra con uno o ambos pies tras un salto. En el triple salto hace de muelle para impulsar el siguiente.
Cuando una persona tiene talo valgo, la solicitud del tendón tibial posterior se ve sobrecargada, ocasionando tendinitis del tibial posterior, dolor muy localizado junto a el inicio de la bóveda plantar, mecánico, que no fluctúa y de moderada intensidad. Se resuelve con una plantilla con cuña supinadora de talón, para impedir la sobrecarga del tendón tibial posterior. En sentido contrario la tendencia al varo de talón, normalmente asociada a los pies cavos, produciría la tendinitis peroneal, localizada tras la cola del quinto metatarsiano, mecánica, no fluctuante, moderadamente intensa, y que precisaría de cuña pronadora de talón en la plantilla, para descargar dicho tendón.
La entesitis aquilea es el dolor en la inserción del tendón de aquiles. Se denomina entesitis a este dolor en el que participan al mismo tiempo el tendón y el hueso. Como norma general el origen de la entesitis es una contractura muscular, que, prologada durante semanas, se convierte en tendinitis, y si no se pone remedio depara en entesitis. Cada paso alarga el tiempo de curación y complica el tratamiento. En la fase de contractura se resuelve en días con fisioterapia, en la fase de tendinitis tarda varias semanas en curarse, y en la fase de entesitis tarda meses. Incluso precisa de incrementar la altura del tacón (tacón de bailarín) para descargar dicho tendón. Esta correlación entre entesitis y contracturas por sobrecarga previas se da en todas las localizaciones de esta patología: Codo de golf, codo de tenis, pubalgia, entesitis del isquion… Si esta sobrecarga del tendón de aquiles sucede entre la infancia y la adolescencia suele lesionar inflamando el núcleo de osificación de la tuberosidad calcánea, constituyendo la conocida osteocondritis de Sever.
El síndrome del túnel del tarso es la compresión del nervio sensitivo tibial posterior en su trayecto bajo el retináculo de los flexores (tendón del músculo tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del pulgar) Como toda neuropatía el dolor es sordo y mal localizado, aunque referido a la zona medial del talón, es mecánico y fluctúa. La palpación del túnel con el incremento del dolor aclara el problema. Precisa técnicas de terapia física, y en casos de mucho deterioro (en caso de secuelas de fracturas) su liberación quirúrgica.
La talalgia es otra patología muy común. Ocasionada a veces por lesionarse el almohadillado del talón, esta estructura protectora del calcáneo, se lesiona caminando por suelo duro con un calzado que no protege el talón. El calzado suele tener un contrafuerte posterior, que hace las veces de faja al talón, y que cuando está bien ajustado lo hace más resistente en el suelo duro. Otra talalgia común es la fascitis plantar y en ocasiones en la inserción calcánea de esta importante estructura del pie. Ocasionalmente se calcifica y se convierte en el famoso espolón inferior. El calzado protector del pie debe ser rígido en la unión talón suela, para proteger la fascia plantar y su unión con el calcáneo en cada paso. Otra talalgia menos común es la que se produce en las expansiones del tendón de Aquiles (una por el interior del talón, y otra por el exterior. Estas expansiones sirven para ensanchar el área de inserción del tríceps sural, y hacer más poderosa la transmisión de fuerza. En ocasiones, pisando con fuerza estando descalzo, se produce la lesión de estas estructuras, ocasionando un dolor vivísimo al palpar y al apoyar. No suele ser demasiado duradero. El alivio se consigue con calzado que proteja el talón, y medidas físicas (calor, aine tópico)
Aún quedan un par de dolores del pie situados en la frontera de esta relación, pero que es oportuno referir. El primero es un dolor mal localizado en el metatarso. Quemante, mecánico, que cuando se busca se encuentra entre las cabezas del segundo, tercer o cuarto metatarsianos, y que se trata de un neuroma de Morton. Inflamación y aumento del volumen del nervio sensitivo interdigital, que, atrapado entre las dos cabezas metatarsianas, no permiten marchar sin intenso dolor. En su inicio suele ceder temporalmente con una descarga metatarsal, pues al elevar las cabezas metatarsianas formando su arco natural, el espacio entre ellas aumenta un poco, aliviando la presión sobre el tumor. Si no cede con la plantilla, se procede con la infiltración con corticoide y anestésico vía dorsal, que lo aliviará temporalmente, y con resolución quirúrgica se resuelve definitivamente, aunque durante un tiempo queda insensible la zona interdigital de ambos dedos afectados.
Condropatía de la cúpula del astrágalo es un dolor mal localizado, mecánico, no fluctuante de intensidad moderada, que se percibe en el centro de la articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina. Debido a la sobrecarga el cartílago de la cúpula astragalina, que es la porción de hueso que más peso recibe del organismo estático (a partir del astrágalo el peso se reparte hacia atrás por el calcáneo y hacia delante por el escafoides) se debilita el tejido cartilaginoso y se ulcera. Los estudios de imagen diagnostican este proceso, cuya resolución se sale del objetivo de este compendio.
Si he descrito estos dos procesos finales de los dolores del pie, es porque son dolores que no tienen un claro determinante, y hasta que se diagnostican están en “Me duele y no sé por qué” de pleno derecho.
