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Prescripción chequeo y uso de las Ortesis de columna

INTRODUCCIÓN

Dentro del manejo terapéutico de la columna vertebral no debe faltar el relativo al tratamiento por medio de la adaptación de ortesis de columna. Estos dispositivos ortopédicos, generalmente fabricados a medida o adaptados al paciente los ya fabricados, se utilizan como medio terapéutico de primera elección para inmovilizar una zona de la columna vertebral previamente fracturada, intervenida o artrodesada quirúrgicamente, o con el propósito de corregir deformidades.

En este texto conoceremos la clasificación de los distintos tipos de ortesis de columna, Tanto por su localización de la región vertebral, como por la rigidez de sus componentes y sus efectos terapéuticos. Conoceremos sus modos de acción, los pasos para la   fabricación de aquellos dispositivos confeccionados a medida, su perfecta adaptación al paciente, el chequeo de sus componentes, puntos de apoyo y dimensiones, Conoceremos así mismo su correcta indicación, sus efectos indeseables secundarios, y sus contraindicaciones.

OBJETIVOS

Conocer la composición y características de las ortesis de columna.

Conocer la prescripción, chequeo y uso de las ortesis de columna.

Conocer sus indicaciones terapéuticas.

Conocer los distintos materiales con los que se confeccionan.

Conocer sus efectos terapéuticos y efectos secundarios.

Conocer sus contraindicaciones.

Conocer algunas de las ortesis de columna

 

CONTENIDOS

  1. Definición y características generales.

Las ortesis de columna son productos ortopédicos, que se adaptan a las distintas regiones anatómicas del tronco para que realicen los efectos terapéuticos previstos, según sus dimensiones, su forma, sus componentes materiales, y la rigidez de su estructura.

De la definición se desprende que sus efectos van a variar según su composición, forma y dimensiones.

El primer principio general de la prescripción de ortesis es: Mientras más debilitada está la estructura esquelética de la columna  a ortetizar, más rígida ha de ser la ortesis.

En este primer principio he utilizado la palabra debilitada para significar una inestabilidad, un deterioro de los tejidos articulares, o una deformidad de las epífisis articulares. Porque los tres tipos de lesiones “debilitan” su función biomecánica

El segundo principio general de la prescripción de ortesis es: Debe prescribirse la ortesis menos compleja que cumpla la función exigida.

Esta no es una cuestión baladí. No se trata de abaratar los costes del tratamiento ortésico, que sería discutible en otro foro. Se trata de que los añadidos innecesarios que se colocan en las ortesis, solo sirven para incrementar su peso y dificultar su adaptación.

En el caso de las ortesis de columna, si el corsé monovalvo rígido de sostén lumbosacro precisa ser confeccionado con un polietileno de 4 milímetros, por el volumen y peso del paciente, no debemos prescribir otro de mayor grosor, que lo haría más pesado y de más dificultosa adaptación.

Por el mismo principio si una ortesis ya fabricada y correctamente adaptada al cuerpo del paciente cumple los requisitos de dimensión, forma y rigidez que precisamos, no es necesario ordenar su confección a medida. Proceso más lento, complejo y con mayor número de pasos donde cometer errores.

  1. Clasificación de las ortesis de columna

Las ortesis de columna se clasifican de tres maneras. Según la región anatómica donde se adapta, según sus efectos terapéuticos, y según la rigidez de sus materiales componentes.

Según la región anatómica donde se adapta:

Ortesis cervicales (CO, según la denominación internacional)

Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras (CTLSO)

Ortesis toraco-lumbo-sacras (TLSO)

Ortesis lumbo-sacras (LSO)

Según sus efectos terapéuticos:

Ortesis correctoras

Ortesis de sostén o inmovilizadoras

Según la rigidez de sus materiales componentes:

Ortesis blandas

Ortesis semirrígidas

Ortesis rígidas

Las ortesis correctoras son aquellas que aplican fuerzas sobre la columna vertebral. Se prescriben para la corrección de deformidades como la cifoescoliosis, lordoescoliosis o hipercifosis vertebral. Con los mismos principios, pero fuera de la columna vertebral, se prescriben para corrección de deformidades toraco-esternales como el tórax en quilla.

Las ortesis de sostén o inmovilizadoras son aquellas que se adaptan sobre la zona a tratar, sin aplicar fuerza alguna sobre la misma. Se prescriben para inmovilizar o descargar parcialmente el peso que soporta la estructura debilitada.

Para la prescripción de una ortesis de columna debemos elegir la extensión de la misma, según la región anatómica que precisamos controlar, la forma y la rigidez necesaria para cumplir los objetivos terapéuticos.

Para inmovilizar temporalmente una artrodesis instrumentada con tornillos intrapediculares realizada entre T11 y L1 tras una fractura inestable, debemos utilizar una ortesis TLSO rígida, pues la LSO quedaría en los límites del control requerido de dicha estructura, y es mejor asegurarse la inmovilidad de la zona.

 

3.- Sobre la confección de las ortesis de columna

Ya hemos apuntado que algunas ortesis de columna están fabricadas en varias tallas. En estos casos la labor del técnico ortopédico es la adaptación al paciente de la talla más adecuada del modelo prescrito, y realizar los ajustes convenientes para que surta los efectos terapéuticos necesarios.

Forman parte de este conjunto de ortesis todas las ortesis cervicales, sean de la rigidez que sean, y otras muy conocidas: fajas con refuerzo de flejes o de termoplástico, marco de Jewell, ortesis de Williams, ortesis de Knigt, correaje de Kallabis.

Otro grupo de ortesis vienen fabricadas por tallas pero desmontadas, y el técnico ortopédico debe realizar labores de montaje y la consiguiente adaptación final para que el producto cumpla los requisitos previstos. Forman parte de este grupo el corsé CTLSO de Milwaukee y el corsé LSO de Boston original.

Y finalmente hay un gran número de ortesis de columna que han de ser fabricadas desde sus componentes primarios: Planchas de termoplásticos, barras de aluminio, refuerzos de fibra de carbono, telas elásticas, cintas de loneta, correas de cuero, cierres metálicos, goma espuma de alta densidad, tiras de velcro, corchetes, botones metálicos de cierre a presión, remaches…

Para fabricar las ortesis semirrígidas de columna (fajas con flejes o planchas de termoplástico) se procede a probar los patrones pre cosidos sobre el mismo cuerpo del paciente. Cuando la prueba es satisfactoria se procede al refuerzo de costuras, instalación de correas, tirantes, corchetes, botones y los detalles del acabado de la ortesis.

Pero las ortesis rígidas, que están confeccionadas con planchas de termoplástico que han de calentarse a 60º o 70º centígrados para moldearlas, no pueden moldearse sobre el paciente, y precisan de la previa fabricación de un molde en escayola del tronco del paciente.

El molde de escayola se fabrica envolviendo el tronco del paciente en bandas de escayola que lo cubran completamente. Cuando la escayola seca se marca con varias líneas horizontales sobre el frente, para hacerlas coincidir cuando se retire el vendaje. Así mismo se marcan puntos importantes como el manubrio esternal, ambas clavículas, las crestas ilíacas, los trocánteres, el pubis y el sacro. Más adelante veremos la importancia de estos puntos marcados. Se corta a lo largo y se retira el vendaje del paciente, se reconstruye sobre una cubeta, y tenemos el molde negativo del tronco del paciente. Posteriormente se vierte escayola líquida para rellenar todo el interior del molde negativo. Cuando se seca la escayola, y retiramos el vendaje que lo cubre, tendremos el molde positivo del tronco del paciente, sobre el que ya se puede aplicar el termoplástico caliente que va a formar la base del corsé.

El manubrio esternal, las regiones infraclaviculares, el pubis, los trocánteres y el sacro marcan las dimensiones superiores e inferiores de un corsé TLSO. La correcta adaptación a las crestas ilíacas y a las espinas ilíacas antero superiores impiden que el corsé descienda de ese punto y le impide rotar sobre el tronco, por lo que constituye una perfecta fijación.

Rectificando el molde positivo de escayola del tronco del paciente, es como se pueden aplicar fuerzas compresivas a una escoliosis. El molde nos señalará fácilmente la gibosidad dorsal de la misma. Raspando esa gibosidad para reducirla, conseguiremos que al aplicar la plancha de termoplástico comprimamos la gibosidad al cerrar el corsé con cierres rígidos. Si añadimos escayola a la depresión de la concavidad de la escoliosis del molde positivo, dejaremos una oquedad al cerrar el corsé. Ambas acciones tienen capacidad desrotadora de la escoliosis, la compresión de la giba y el espacio para que se expanda la depresión. Finalmente podemos añadir placas de goma espuma de alta densidad, para aumentar la presión sobre la giba.

Pero recuerda que el cierre debe ser rígido (metálico o flexibrec) en las ortesis correctoras, si no la fuerza desrotadora se deshace en la elasticidad del velcro o el cuero.

El corsé ortopédico corrector, el que aplica fuerzas desrotadoras, debe estar apretado. Mientras más apretado se obtiene mayor corrección. Pero debemos dejar un volumen respiratorio suficiente para que le permita al usuario realizar algunas actividades básicas de la vida diaria sin disnea a pequeños esfuerzos. El punto exacto de presión depende de la capacidad de adaptación del usuario a la presión del corsé y del genio evolutivo de la curva escoliótica.

Actualmente algunas empresas de ortopedia disponen de una toma de molde positivo más moderno y sencillo. Un dispositivo de captura de imagen escanea

el torso del paciente desnudo. Un programa informático crea la imagen positiva del tronco y pelvis en tres dimensiones. Se rectifica el molde positivo virtual  con las modificaciones oportunas (que sustituyen al raspado del molde de escayola) El resultado se traslada a un robot que labra el molde positivo rectificado en espuma de polietileno. Sobre este molde positivo se disponen las placas calientes del termoplástico para la confección del corsé. Moderno y menos engorroso para el paciente.

Un último grupo de ortesis de columna son los confeccionados en el propio hospital con vendas de escayola: el corsé de escayola y el lecho de escayola de las escoliosis del lactante. Para ello se confeccionan sobre el cuerpo del paciente, en pie para corsés LSO no correctores, en decúbito prono sobre el dorso del lactante, o suspendido en la mesa de Cotrell si queremos aplicar tracción cervical y bandas desrotadoras antes de confeccionar un CTLSO, TLSO o LSO. Una vez colocado el paciente en suspensión, traccionado entre el barbuquejo facio-occipital y las crestas ilíacas, aplicadas la desrotación accionando las bandas, y disminuida la lordosis lumbar elevando las piernas, se colocan las gruesas férulas posterior, anterior y laterales, y se hacen solidarias mediante vueltas de vendas escayola, presionando para remarcar las crestas ilíacas y las espinas ilíacas antero superiores, que evitaran el descenso del corsé y su rotación. Las férulas han de ir desde mango esternal a pubis, desde axila a trocánteres, y de D1 a sacro, que son los límites superiores, inferiores y laterales. Cuando el corsé de escayola esté firme, se saca al paciente de la mesa, cortando las bandas de sujeción, y se coloca de pie para recortar: el manubrio esternal, las axilas, dejando algo más alta la de la convexidad de la curva dorsal, el pubis, los trocánteres y los arcos crurales. Una vez delimitado el corsé, se recorta la ventana anterior para las mamas y la expansión torácica, cuidando de dejar el borde inferior en la apófisis xifoides, y no debilitar el corsé por la zona superior. Posteriormente se recorta la ventana posterior en la zona de la concavidad, de forma romboidal, para la expansión costal, con límites verticales en la línea de las apófisis espinosas hasta la línea axilar posterior, y los bordes horizontales, siguiendo la inclinación de las costillas a ese nivel. Esta ventana permite expandir la concavidad y añadir fieltros de presión a la gibosidad, que está al mismo nivel, pero del costado contrario.

 

4.- Chequeo de las ortesis de columna

El chequeo de la ortesis de columna es la revisión de las dimensiones y forma de la misma, los materiales con los que se ha confeccionado, la rigidez solicitada en la prescripción y los apoyos y presiones necesarios para cumplir su función terapéutica.

Las ortesis blandas, de nula eficacia terapéutica, no es preciso revisarlas, tanto si son collarines cervicales de goma espuma, como fajas toraco-lumbares o lumbares con ballenas. No tienen efectos indeseables, y el paciente percibe con facilidad si se adaptan bien a su cuerpo.

Las ortesis semirrígidas merecen una inspección no demasiado detenida. Se revisan los apoyos de los collarines cervicales, y las fajas con flejes metálicos o placa posterior de termoplástico. Sobre todo para comprobar si recogen y comprimen toda la masa abdominal, y no dejan huecos en la lordosis lumbar.

Las ortesis rígidas si deben inspeccionarse con detenimiento. En primer lugar el material del que está confeccionada, si presenta la rigidez necesaria a nuestro propósito. El cierre rígido o no, según estemos aplicando fuerzas o solo inmovilidad o descarga. Los apoyos inferiores en la cresta ilíaca y las espinas ilíacas antero superiores, para evitar el descenso y las rotaciones.

Los apoyos superiores en manubrio esternal y regiones infraclaviculares. Los límites inferiores sobre los trocánteres, pubis y sacro Los límites superiores axilares y hasta T1. La ventana torácica anterior para alojar las mamas y permitir cierta excursión respiratoria. El límite inferior de dicha ventana es la prominencia redondeada de presión abdominal, que debe finalizar ligeramente bajo la apófisis xifoides esternal.

El corsé debe permitir sentarse al paciente en sillas normales, por lo que debe recortarse un discreto arco sobre cada región crural, evitando así la presión sobre dicho nervio. En los cierres rígidos debe permitirse una excursión respiratoria con suficiente volumen respiratorio corriente para que no se produzca disnea al subir un tramo de escalera. Ha de advertirse al paciente que debe comer menos cantidad pero más veces al día, pues la presión abdominal disminuye mucho su capacidad.

 

5.- Efectos secundarios e indeseables.

El uso del corsé rígido TLSO, debido a sus efectos de inmovilizar y descargar, presenta una serie de efectos indeseables, además del disconfort que supone llevarlo, que vamos a analizar a continuación.

Atrofia muscular. El hecho de que el peso de la parte superior del cuerpo pase a la estructura rígida del corsé y se transmita a los apoyos ilíacos y al sacro, hace que la musculatura erectora del tronco pierda su función. Del mismo modo la contención del paquete abdominal que realiza el corsé, conlleva la relajación de los rectos, oblicuos y transversos del abdomen. Son estos grupos musculares que mantienen la postura y movilizan el tronco en todos sus ejes, los que sufren de la atrofia derivada del uso de este dispositivo ortopédico.

Rigidez articular. La inmovilidad a la que se ve sometida la columna supone la pérdida de función de las articulaciones facetarias, que con sus cartílagos articulares, meniscos y el acortamiento de los sistemas ligamentarios sufren lo mismo que otras articulaciones inmovilizadas. Sobre todo si han iniciado el proceso degenerativo natural con el paso de los años.

Restricción pulmonar. El corsé limita las expansiones pulmonares, sobre todo en las bases de ambos pulmones, pues la contención abdominal necesaria para disminuir la lordosis lumbar impide la ventilación abdómino-diafragmática. Así mismo se ven afectados por su falta de ventilación los alveolos periféricos del resto de lóbulos pulmonares, que solo se rellenan en inspiraciones profundas.

Dermatitis por presión. Suceden en las zonas de presión, de apoyos naturales del corsé y placas de presión en los correctores. La piel enrojece y se inflama, precisando la liberación de la presión de forma temporal, o incluso la retirada del corsé en los casos más graves.

Liberar del uso del corsé corrector durante el reposo nocturno y realizar ejercicios respiratorios, de contracciones musculares y flexibilizaciones suaves en decúbito supino y prono, limitan estos efectos indeseables.

El uso de ortesis semirrígidas de cualquier extensión disminuyen tanto estos efectos indeseables, que los hace irrelevantes. Puesto que los efectos de la descarga y la inmovilidad son muy limitados en este tipo de ortesis.

En las ortesis rígidas cervicales si es importante la atrofia muscular y la rigidez cervical, pero la gravedad de los procesos que nos obligan a usarlas, impiden el retirarlas durante el reposo nocturno, por lo que este efecto indeseable es inevitable.

El proceso de descorsetización de una ortesis rígida TLSO ha de ser progresivo (retirándolo  tres horas diarias, doblando semanalmente el tiempo sin corsé, durante cuatro semanas) para que los efectos indeseables vayan desapareciendo poco a poco.

6.- Uso del corsé corrector CTLSO, TLSO y LSO.

El corsé de corrección de deformidades vertebrales debe ser de uso diurno, y retirarlo sólo para la ducha, y el reposo nocturno. Antes de dormir se deben realizar los ejercicios de fortalecimiento y flexibilización de raquis en decúbito o cuadripestación, y las excursiones respiratorias profundas, para minimizar los efectos indeseables de tan rígida y larga inmovilización.

Durante el día, y con el corsé corrector puesto el paciente debe realizar ejercicios de crecimiento y desrotación, con frecuencia de dos o tres minutos cada hora. Los de crecimiento se realizan con las manos en la cintura del corsé  apretándolo contra las crestas ilíacas durante unos segundos, tratando de estirar la columna superior todo lo que pueda. Al finalizar el esfuerzo se despega el corsé de sus apoyos inferiores. Una vez finalizados las cinco o seis esfuerzos de crecimiento, se realizan los ejercicios desrotadores. Consisten en llenar al máximo los pulmones de aire unas cuantas veces, percibiendo como se aprieta la giba contra la almohadilla de presión del corsé o los fieltros de la escayola. Al mismo tiempo se expande, por vía presión intratorácica, la depresión de la concavidad. Reposar unos minutos en decúbito prono y expeler todo el aire de los pulmones alivia la presión sobre la piel de la gibosidad en corsés de escayola, que no tienen retirada ni de aseo ni nocturna.

7- Contraindicaciones de las ortesis de columna.

  • Cualquier proceso pulmonar que se vea afectado por la restricción ventilatoria que produce el corsé, como insuficiencias respiratorias.
  • Cualquier proceso cardíaco que se vea afectado por el aumento de la presión intratorácica o abdominal, como insuficiencias cardíacas.
  • Cualquier proceso hepático o abdominal que se vea afectado por el aumento de la presión abdominal, como cirrosis, ascitis, hernias de hiato, anos abdominales, intervenciones de derivación del tubo digestivo.
  • Cualquier proceso vascular que se vea afectado por el aumento de la presión abdominal, como insuficiencia venosa en miembros inferiores, hemorroides severas, varices esofágicas, aneurismas de aorta, prótesis vasculares, linfedemas en miembros superiores o inferiores.

A.- Ortesis cervicales.

Las ortesis cervicales (OC) también llamadas collarines, pueden ser de tres tipos:

  • Collarines blandos. No tienen utilidad terapéutica alguna, sin embargo algunos pacientes sienten beneficio al usarlo. Como tampoco tienen efectos indeseables, no hay motivo para impedir su uso, no sin advertir al paciente de su inutilidad.
  • Collarines semirrígidos: Tienen una utilidad terapéutica limitada. Se compone de una o dos láminas de plástico, solidarias con un velcro, con los bordes acolchados para acomodarse a los apoyos. Los de dos láminas tienen la ventaja de poder modificar su altura, para adaptarse a la variable longitud del cuello. Los apoyos superiores son en el occipital, la mandíbula y el mentón, y los inferiores en la vértebra prominente, el trapecio y las clavículas. Su uso más extendido y apropiado es usarlo unos días tras un latigazo cervical.
  • Collarines rígidos y Minervas. Estas ortesis, que descargan al cuello del peso de la cabeza y limitan completamente su movilidad, tienen su utilidad temporal en afecciones severas de la columna cervical. Tanto si ha sido sometida a laminectomía o artrodesis, como si presenta una debilidad estructural severa, como fracturas inestables o conminutas. Los apoyos son los mismos que en el semirrígido, aunque algunas minervas tienen prolongaciones esternales y dorsales que incrementan su base de apoyo, y por lo tanto su estabilidad.

 

B.- Ortesis cervico-toraco-lumbo-sacras.

Este tipo de ortesis solo son rígidas y se usan en escoliosis combinadas con afectación dorsal alta o cervical, tienen por lo tanto efecto corrector. Los apoyos son los propios de una minerva en la parte superior, y los de un TLSO en la inferior. Como la fuerza correctora es la que desarrolla el paciente despegándose de los apoyos, es por lo que se les denomina corsés activos.

El corsé de Milwaukee es el más conocido de los de este grupo. Como dijimos antes, el corsé viene fabricado y desmontado, el técnico ortopédico tiene que montar los componentes y adaptarlos al paciente. Está formado por una cesta pélvica de polietileno que se cierra con velcro (no se aplican fuerzas desrotadoras) tres tutores de aluminio que se solidarizan con la cesta (dos posteriores y uno anterior) y un anillo de aluminio superior, solidario con los tres tutores y que porta los apoyos uno submentoniano y dos occipitales. El corsé se abre por detrás, tanto en su cesta pélvica como entre los apoyos occipitales. En ocasiones se añaden prolongaciones lumbares de la cesta para gibas lumbares, y una placa dorsal para la giba dorsal, sujeta a los tutores por correas. Ambos añadidos son muy poco eficaces en sus objetivos. Su chequeo no tiene más dificultad que comprobar la adaptación de la cesta pélvica como antes dijimos, que los tres tutores estén paralelos, y que el paciente pueda despegar el apoyo submentoniano dos centímetros. Este corsé no tiene efectos indeseables, pues no descarga, ni limita las excursiones torácicas, ni comprime el abdomen. Solo hay que vigilar la piel del apoyo submentoniano.

Una variante de este grupo de ortesis es la que añade apoyos de Milwaukuee a un corsé TLSO confeccionado en termoplástico monovalvo, bivalvo o a un corsé de Stagnara. Esta variante añade la eficacia desrotadora de los corsés con cierre rígido, a la corrección activa de despegarse de los apoyos superiores del corsé de Milwaukee, efectivos en curvas altas. Sin embargo estos modelos tienen todos los efectos indeseables descritos anteriormente.

El tercer modelo de este grupo es el que se confecciona con vendas de escayola, sobre el cuerpo del paciente suspendido en la mesa de Cotrell del hospital. Antes de la confección del corsé se han aplicado fuerzas desrotadoras y tracción cervical. Los corsés de escayola, que son muy correctores, se utilizan por un limitado espacio de tiempo, y hay que vigilar frecuentemente los apoyos mandibulares e ilíacos, pues no tienen reposo nocturno alguno y pueden hacer lesiones cutáneas por decúbito.

C.- Ortesis toraco-lumbo-sacras.

Este es un grupo numeroso y conocido de ortesis de columna. Las iremos analizando siguiendo el orden de menos rígida a más rígida, y dentro de ellas comenzaremos por las ya fabricadas para adaptarlas, y terminando con las confeccionadas a medida.

  • TLSO blandas: Se denominan fajas. Están confeccionadas con tejido elástico desde la pelvis hasta abarcar todo el tronco y no tienen utilidad terapéutica alguna. Solo recogen el abdomen y tratan de mantener los hombros menos antepulsados, su objetivo es estético.
  • TLSO semirrígidas: Como las anteriores se denominan fajas, aunque estas disponen de refuerzos posteriores con flejes metálicos o placas de termoplástico. Existen varios modelos diferentes realizados con variedad de patrones y diferentes tejidos elásticos, con cintas de tensión para adaptarlas al cuerpo, y cierres de cremallera o corchetes. Al combinar la sujeción abdominal, la limitación de la antepulsión de los hombros, con los flejes posteriores descargan ligeramente la columna a nivel dorsal y algo más a nivel lumbar. Pero siguen teniendo limitados efectos terapéuticos. Con ocasión de severa obesidad, que impide adaptar la talla mayor prevista por el fabricante, se pueden confeccionar a medida.
  • TLSO rígidas ya fabricadas: Estas tienen utilidad terapéutica reconocida.
  • Marco de Jewell. Esta ortesis se compone de un marco metálico acolchado que se apoya en la zona antero superior del tórax y de la pelvis, y una pieza posterior solidaria con el marco a través de una correa. El apoyo inferior tiene un mecanismo que lo hace bascular hacia adelante para permitir sentarse con ella. Su objetivo es mantener la columna vertebral en extensión. Se utiliza en fracturas estables del cuerpo vertebral, una vez finalizado o no el periodo de reposo en cama. No descarga peso, ni limita la capacidad respiratoria por lo que solo tiene el efecto indeseable de la inmovilidad.
  • Ortesis cruciforme. Esta ortesis poco usada se compone de una cruz metálica acolchada en los extremos superior e inferior, que se apoya en el manubrio esternal y el pubis, y desde los brazos rodea la región dorso lumbar con un contra apoyo. Su objetivo es mantener la columna vertebral en extensión. Se utiliza también en fracturas estables del cuerpo vertebral. Tampoco descarga peso, ni limita la capacidad respiratoria por lo que solo tiene el efecto indeseable de la inmovilidad, y no permite sentarse como la anterior.
  • Ortesis de Taylor. Esta ortesis, indicada para el tratamiento del dolor o inmovilizador de la columna dorso lumbar, consta de marco posterior de termoplástico, dos cintas que rodean los hombros y peto abdominal elástico, por lo que no limita la rotación dorso lumbar.
  • Correaje de Kallabis. Esta ortesis, que se utiliza en la escoliosis del lactante, está formada por un correaje que aplica fuerza en tres puntos. Tiene la ventaja de controlar razonablemente la escoliosis en un periodo de rápido crecimiento del paciente, y de no impedir el desarrollo madurativo del lactante, al permitir la progresión desde la sedestación al gateo y la bipedestación.
  • Spin Cor. Esta ortesis está indicada en escoliosis del adolescente, y está confeccionada con bandas inelásticas sujetas a apoyos de termoplásticos, que aplican fuerzas desrotadoras sobre la gibosidad de la escoliosis. En sí no es una ortesis rígida como las otras, no limitan la movilidad más que en una dirección, ni limitan la capacidad respiratoria, ni sustituyen la fuerza erectora de la columna vertebral. Esta ortesis no ha demostrado su eficacia en curvas de intenso genio evolutivo.
  • TLSO rígidas fabricadas a medida: Estas también tienen utilidad terapéutica reconocida. Son las que más apropiadamente se denominan corsés.
  • Corsé Lyonnés o de Stagnara. Esta  antigua ortesis, ya en desuso, está formada por dos barras de duraluminio (anterior y posterior) y placas de ortolén rígidas remachadas a las barras, para formar la cesta pélvica y las placas de presión en las gibosidades dorsal y lumbar. Se abre con bisagra y se cierra con cierre metálico. Tiene todos los efectos indeseables ya descritos. Su indicación era la escoliosis de doble curva.
  • Corsé TLSO monovalvo. Esta ortesis está confeccionada en una sola valva de termoplástico semirrígido, que agrupa en el mismo elemento la cesta pélvica y los apoyos esternal y subclaviculares. En la escoliosis suelen añadirse placas de presión sobre las gibosidades dorsal y lumbar, para incrementar la corrección, y cierre rígido. Para el efecto inmovilizador o de sostén, estos cierres pueden ser correas de cuero o de velcro.
  • Corsé de Berkoisse. Esta poco usada ortesis está confeccionada en dos valvas de termoplástico semirrígido, que agrupan los apoyos esternal, subclaviculares, en crestas, sacro y púbis. Suelen añadirse placas de presión sobre las gibosidades dorsal y lumbar. Se abre mediante bisagra. Para el efecto corrector en la escoliosis precisa de cierre rígido, Esta ortesis no está indicada para corsés de inmovilización o de sostén.
  • Corsé de Cheneau. Esta ortesis, que por su aspecto se denomina asimétrica. Está indicada en la escoliosis de doble o triple curva, y está confeccionada con una sola valva de polietileno de alta densidad, con varias expansiones en las depresiones torácicas y lumbares y varias compresiones en las gibosidades. Muy utilizada en la actualidad por su eficacia, pero difícil de confeccionar por los múltiples puntos a intervenir. Al ser las compresiones y expansiones múltiples y muy localizadas, su cierre es de velcro, siendo la excepción a la regla de los cierres en los corsés correctores. No dudo que con cierre rígido mejoraría su eficacia.
  • Corsé de Charleston. Esta es una ortesis solo de uso nocturno para el tratamiento de la escoliosis. Se confeccionan sobre el paciente colocado en la flexión lateral de columna que abre la curva, manteniendo dicha posición mediante el apoyo en tres puntos. Durante el reposo nocturno se mantiene al paciente en esa posición forzada, quedando sin ortesis las horas que esté levantado. El cierre es de velcro. Su eficacia está muy controvertida, y existen muy pocos estudios que demuestren su eficacia correctora. Personalmente creo que solo sirve para no alarmar demasiado a los padres del paciente.
  • Corsé Providence. Esta es una ortesis también de uso nocturno para el tratamiento de la escoliosis. Se basa en la aplicación de fuerzas de compresión en tres puntos. Se prescribe poco, y existen dudas sobre su efectividad. Tengo la misma impresión que con la ortesis anterior.
  • Corsé de Maguelone. Esta ortesis antigua y de poco uso está indicada en el tórax en quilla, deformidad esterno costal con protrusión anterior simétrica o asimétrica. Está confeccionada en dos valvas de termoplástico que se articulan mediante bisagra, y dotadas de cierre rígido. Su característica distintiva es que la ventana torácica anterior está dividida dos partes, situadas a ambos lados de la zona compresora de la deformidad. Reduce en pocas semanas la protrusión esterno costal, y cuando se retira la ortesis, la deformidad recupera algo de lo corregido, quedando siempre menor a la inicial.
  • Corsé de Swan Derolando. Ortesis para el tratamiento de la hipercifosis dorsal. Confeccionada en dos valvas de termoplástico. La posterior se extiende desde el apoyo sacro y de las crestas ilíacas posteriores hasta el ápex de la cifosis. La valva anterior se extiende desde los apoyos antero inferiores (púbico y de las crestas ilíacas anteriores) hasta el apéndice xifoides y bordes de la ventana torácica, con presión abdominal que corrija la lordosis lumbar. Sobre la parte superior de la valva anterior se coloca un apoyo esternal y subclavicular,  con dispositivo regulador de la presión a dicho nivel. Cuando vaya corrigiéndose la hipercifosis, se manipula este apoyo esternal para que siga presionando. En pocos meses corrige esta deformidad. Se articula mediante bisagras, y se cierra con cierre metálico.
  • Corsé de Perricone. Ortesis para el tratamiento de la hipercifosis dorsal. Confeccionada en dos valvas de termoplástico. La posterior se extiende desde el apoyo sacro y de las crestas ilíacas posteriores hasta el ápex de la cifosis. La valva anterior se extiende desde los apoyos antero inferiores (púbico y de las crestas ilíacas anterosuperiores) hasta el apéndice xifoides. Sobre la valva anterior se coloca una barra de duraluminio con apoyo esternal. Se articula mediante bisagras, y se cierra con cierre metálico. Su uso ha ido descendiendo por la eficacia del corsé Swam -Derolando. Existe un modelo prefabricado con estos mismos principios, el Corsé TLSO Rectus.
  • Soft Corsé. Se trata de un corsé algo menos rígido por los materiales empleados, y se caracteriza por sus apoyos en silicona, para aliviar la presión de los mismos en pacientes frágiles, por discapacidad severa intelectual o motora, que le impiden interactuar escapándose de los apoyos.

 

D.- Ortesis lumbo-sacras.

Este es otro grupo numeroso y conocido de ortesis de columna. Las iremos analizando, como hicimos en el apartado anterior, siguiendo el orden de menos rígida a más rígida, y dentro de ellas comenzaremos por las ya fabricadas para adaptarlas, y terminando con las confeccionadas a medida.

  • LSO blandas: También se denominan fajas. Están confeccionadas con tejido elástico desde la pelvis hasta aproximadamente T10 y tampoco tienen utilidad terapéutica alguna. Solo recogen el abdomen y su objetivo sigue siendo solo estético.
  • LSO semirrígidas: Como las anteriores se denominan fajas, aunque estas disponen de refuerzos posteriores con flejes metálicos o placas de termoplástico. Existen varios modelos diferentes realizados con variedad de patrones y diferentes tejidos elásticos, con cintas de tensión para adaptarlas al cuerpo, y cierres de cremallera o corchetes. Algunas disponen de un bolsillo posterior donde se alojan flejes metálicos o placas de termoplásticos intercambiables. Al combinar la sujeción abdominal con los flejes posteriores descargan ligeramente la columna a nivel lumbar. Pero siguen teniendo limitados efectos terapéuticos. Con ocasión de severa obesidad, que impide adaptar la talla mayor prevista por el fabricante, se pueden confeccionar a medida.
  • LSO rígidas ya fabricadas: Estas tienen utilidad terapéutica reconocida.
  • Ortesis de Knigth. Esta ortesis, indicada para el tratamiento del dolor o inmovilizador de la columna lumbar, consta de marco posterior metálico o de termoplástico y peto abdominal elástico, por lo que no limita la rotación lumbar.
  • Ortesis de Williams. Parecida a la anterior, esta ortesis permite la flexión de la columna lumbar mediante la articulación de las barras laterales del marco. Sólo impide la hiperextensión de la columna lumbar.
  • Corsé de Boston. Ortesis monovalva construida en polipropileno, para el tratamiento de la escoliosis lumbar. Se añaden placas de presión en la gibosidad y su cierre es metálico. Originalmente se proporcionaba la ortesis ya fabricada en distinta tallas y diferentes grados de corrección de la lordosis lumbar, por lo que no se necesitaba la confección del molde positivo. Actualmente la fabrican las propias empresas ortopédicas locales. Es muy utilizada por su eficacia.
  • LSO rígidas fabricadas previa medida: Tienen utilidad terapéutica reconocida.
  • Corsé de Mitchell. Esta  antigua ortesis, ya en desuso, está formada por dos barras de duraluminio (anterior y posterior) y tres placas de ortolén rígidas remachadas a las barras, para formar: una hemicesta pélvica, la placa de presión en la gibosidad lumbar, y un contra apoyo lumbar. Juntas aplican fuerza en tres puntos para corregir escoliosis lumbares únicas.
  • Corsé micro Lionés. Esta es un ortesis antigua, también en desuso, está formada, como la anterior, por dos barras de duraluminio (anterior y posterior) y placas de ortolén rígidas remachadas a las barras, para formar: la cesta pélvica, la placa de presión en la gibosidad lumbar, y la placa con espacio para la expansión de la depresión lumbar. Se abre con bisagra y se cierra con cierre metálico.
  • Corsé LSOC. Ortesis monovalva construida en termoplástico, para el tratamiento de la escoliosis lumbar. Muy parecida a la anterior, también se añaden placas de presión en la gibosidad y su cierre es metálico. También es muy utilizada por su eficacia.

8- Últimos comentarios sobre las ortesis de columna.

No tengo ninguna duda de que tras las ortesis de columna nombradas, se habrán diseñado algunas nuevas.  Actualmente hay empresas que construyen el corsé con tecnología de impresión 3D, supongo que a partir del escaneado del cuerpo del paciente.  Pero como el cuerpo humano no ha cambiado, ni las curvas escolióticas tampoco, nos sirven los mismos principios ya apuntados para el correcto chequeo de ortesis nuevas.

Los apoyos superiores infraclaviculares y del manubrio esternal, por delante, en la vértebra D1 por detrás, y axilares al costado tienen que estar presentes para alargar los brazos de palanca tanto de la fuerza correctora como de la fuerza sostenida.

Los apoyos inferiores en crestas y espinas ilíacas antero superiores, y pubis por delante, en el sacro por detrás, y en los trocánteres no solo alargan el brazo de palanca de la fuerzo correctora, o sostenedora, sino que impiden que el corsé descienda cuando el paciente está en pie, o rote cuando está sentado o aco9stado.

La fuerza desrotadora en la gibosidad es imprescindible para la corrección de una escoliosis, en crecimiento, pues no hay otra manera de disminuir la curva que combinando el estiramiento sumado a la desrotación de la curva. Lo que se consigue con el corsé lo más apretado posible.

El cierre rígido impide que la fuerza desrotadora aplicada se diluya en la elasticidad de los cierres de velcro o de cuero. Los corsés con cierres de velcro son para corrección postural o de sostén. No son correctores. Incluido el Milwaukee, que incita a la corrección de la curva por  auto estiramiento, pero que sus añadidos desrotadores no tienen utilidad alguna por falta de rigidez. Se usa en curvas muy altas, cuando no es posible utilizar otra cosa. Otra cuestión es un TLSO rígido con apoyos de Milwaukee.

La cavidad expansora es la contraparte de la fuerza desrotadora. Si un corsé no tiene espacio para alojar la zona deprimida de la parrilla costal, la fuerza aplicada no puede desrotar la curva escoliótica.

Con estos mimbres puedes chequear cualquier novedad en la confección de corsés ortopédicos, e incorporarlos o no a tu panoplia terapéutica los que cumplen las condiciones de utilidad.

Los corsés de uso nocturno no tienen utilidad correctora en curvas de mucho genio evolutivo. Todas las curvas graves pasan por los 20º, pero no todas las curvas de 20º llegan a ser graves. Así que en la pre adolescencia hay que revisar con frecuencia estas curvas y ortetizarlas hasta que lleguen al test de Risser nivel cuatro.

 

 

Ideas clave

  • Mientras más debilitada está la estructura esquelética a ortetizar, más rígida ha de ser la ortesis.
  • Debe prescribirse la ortesis menos compleja que cumpla la función exigida (corrección o sostén)
  • Si una ortesis ya fabricada y correctamente adaptada al cuerpo del paciente cumple los requisitos de dimensión, forma y rigidez que precisamos, no es necesario ordenar su confección a medida.
  • Las ortesis rígidas deben chequearse con detenimiento.
  • El manubrio esternal, las regiones infraclaviculares, el pubis, los trocánteres y el sacro marcan las dimensiones superiores e inferiores de un corsé TLSO.
  • El uso del corsé rígido TLSO, debido a sus efectos de inmovilizar y descargar, presenta una serie de efectos indeseables.
  • El proceso de descorsetización de una ortesis rígida TLSO ha de ser progresivo para que los efectos indeseables vayan desapareciendo poco a poco.
  • Liberar del uso del corsé rígido durante el reposo nocturno y realizar ejercicios respiratorios y de contracciones musculares y movilizaciones suaves en decúbito supino y prono, limitan los efectos indeseables del corsé rígido TLSO.
  • Los corsés nocturnos no pueden impedir la progresión de una curva evolutiva, a la que se le permite cerrarse por el efecto de la gravedad y la postura no corregida a lo largo del día.
  • Debe tenerse en cuenta que los procesos respiratorios, cardíacos, hepáticos, abdominales, y vasculares contraindican el uso de ortesis semirrígidas y rígidas TLSO y LSO.
  • La dermatitis por presión y la fiebre obligan a retirarlos temporalmente.

 

Referencias bibliográficas

Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del metabolismo mineral. Ortesis de columna. Capítulo 29. Mª Isabel Pérez Núñez, Mª Ángeles Alonso Aguirre, Jesús Hernández Elena

 

Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física: Tema 11. Ortesis de columna. R. Zambudio Periago. Pags.190-198. 2006. Editorial Panamericana

 

Lumbar suports for prevention and treatment of low back pain.  Jellena P, Tulder M, Poppel M, Nachemson A, Bouter L. Spine. 2001:26:377-8

 

Tratamiento conservador de la escoliosis

Mora Amérigo, Peñalver Barrios, García de la Puente Molinero, y Moreno Moreno. Rehabilitación (Madr). 2009; 43(6): 287-292

 

Ortesis modulares de tronco de última generación. Fichas de ortopedia. José Gorgues Zamora. Of vol 30 Núm 5 septiembre-octubre 2011

 

Imágenes de ortesis de columna. Internet.