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La inmensa mayoría de las cervicalgias tiene nula gravedad, pero el intenso dolor de su forma aguda, la dificultad de encontrar la posición de alivio, y la aparatosidad de los síntomas acompañantes hace que el paciente muestra una mayor preocupación cuando padece de este dolor. El manejo de esta patología se realiza con los pasos semiológicos habituales: Anamnesis, exploración clínica, y exploraciones complementarias.
Anamnesis
La primera pregunta es para relajarnos y enfocar el cuadro clínico con menos tensión. ¿Es su primera crisis, o ya ha tenido este dolor antes? Si el paciente reconoce que ya ha padecido este dolor otras veces y que se la quitado, estamos ante una cervicalgia episódica por etiquetar, pero poco sospechosa de gravedad. Si por el contrario está en una primera crisis, pues atento que puede ser cualquier cosa.
La segunda pregunta es ¿Cómo comenzó? Un comienzo brusco en un esfuerzo o en un gesto (tortícolis) nos hace pensar en lesiones estructurales (de las facetas articulares, o de los discos intervertebrales) El comienzo en un traumatismo más intenso nos hará sospechar en una fractura. Un comienzo insidioso nos induce a pensar en una sobrecarga postural o el inicio de una nueva crisis álgica en el escenario de una cervicoartrosis muy evolucionada.
La tercera cuestión es el ritmo del dolor. Si cede con el reposo tiene un ritmo mecánico (de menor gravedad) si tiene una exacerbación durante el reposo o la noche tiene un ritmo inflamatorio (si usa bien la almohada) y si es continuo y creciendo en intensidad día a día, estamos ante un potencialmente proceso grave tumoral o infeccioso. Claro que en mi experiencia personal a todos los simuladores, excepto los de tráfico, les pedí pruebas de neuroimagen ante las dudas que me crearon.
La cuarta cuestión es la irradiación del dolor, lo que nos avisa del nivel afectado. En general las cervicalgias altas C1-C2-C3 irradian el dolor hacia la nuca, y la región orbitaria. Las cervicalgias medias desde C4 a C7 irradian el dolor y otros síntomas hacia los miembros superiores, y las cervicalgias bajas C7-D1-D2 lo irradian hacia el dorso alto y la región interescapular. En algunos casos se irradia a región esternoclavicular.
La quinta cuestión que es necesario reportar en la anamnesis es sobre los síntomas acompañantes. Estos pueden ser muy variados y algunos muy extravagantes (la capacidad de imaginación de los accidentados de tráfico es incalculable) Los más comunes son la cefalea, las parestesias en manos y los mareos. Sobre los mareos he de aclarar una confusión que atribuye los mismos a lesiones de las arterias vertebrales, cuando en el cuerpo humano no existen arterias más protegidas. Y el que piense en osteofitos que estrechen la luz de las mismas, deben pensar en que la obstrucción de un cuarto de carótida no produce mareos. Y cada carótida tiene tanto flujo como las dos vertebrales juntas. El mareo se deriva de una contractura intensa de paravertebrales altos y músculos de la nuca. Esta musculatura tiene abundantes presorreceptores que informan al cerebelo de la posición de la cabeza. Con la contractura se disparan los mensajes al cerebelo, no corroborados por canales semicirculares ni por la vista (los otros órganos que participan en el equilibrio postural de la cabeza) creando esta anomalía que más parece una inestabilidad que un vértigo genuino. Para mitigar la sensación de inestabilidad debes fijar la vista en un punto (para aclarar la situación al cerebelo) mientras que en un vértigo debes cerrar los ojos por el nistagmo acompañante. Bueno, estábamos en que los síntomas acompañantes más extravagantes me los han relatado accidentados de tráfico, a todas luces en accidentes de bajo impacto, por orden de frecuencia son: pérdida de fuerza en ambos miembros superiores, acúfenos, visión borrosa, aturdimiento, falta de concentración, disfagia, pérdida de memoria. Paciencia.
Exploración clínica
Hemos de examinar una serie de parámetros que nos ayuden a la presunción diagnóstica. Comenzando por la observación de la estática de la cintura escapular, siguiendo pos la palpación y movilización de las estructuras, testando el tono, la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos, y estresando el sistema nervioso sensitivo motor de la raíz-plexo-tronco. El estrés del sistema arterial sólo debe hacerse en la mano y cuando se observe un fenómeno de Raynaud o posible déficit de perfusión distal.
La estática de la cintura escapular se explora observando la posición de la cabeza, si esta adelantada sobre el tronco o alineada con el mismo. Una cabeza adelantada, que suele acompañarse de antepulsión de hombros e hipercifosis dorsal, nos habla de una relajación de la estática de la columna superior, de una sobrecarga de los paravertebrales de la charnela, y de un estiramiento de los angulares de la escápula, que generan contracturas y dolor en dichas estructuras. Una autocorrección de la anómala postura es incuestionable, aunque no sea ese el motivo de los dolores que padece. La postura correcta de la cintura escapular es la base sobre la que se edifica la recuperación funcional de la columna superior, ya vendrán después el fortalecimiento y los estiramientos adecuados.
La palpación de la musculatura, de las articulaciones, de los tendones… Nos informará sobre: amiotrofias (en el caso de neuritis como el Parsonage Turner) hipotrofias (insuficiencia muscular por anorexia, bajo ejercicio… y delata la insuficiencia para una actividad cotidiana intensa) el tono muscular, contracturas musculares (que suelen ser el motivo del dolor) las contracturas de escalenos y esternocleidomastoideo son típicas de la cervicalgia anterior, y no solo genera dolor, sino que comprime el plexo braquial, originando parestesias distales en ambos miembros superiores. La palpación de las apófisis espinosas y articulares posteriores nos indicaran zonas dolorosas que pueden ser el origen de las algias. Se palpan también puntos dolorosos tendinosos habituales, y algunos coinciden con los famosos puntos gatillo de la fibromialgia. Deben palparse: la nuca (en ocasiones genera sensación de mareo o nauseas) el tendón distal del angular de ambas escápulas, ambas articulaciones acromioclaviculares, ambas porciones largas del bíceps en corredera, las apófisis coracoides, el espacio subacromial, epicóndilos y epitrócleas del codo, estiloides radial y cubital de la muñeca.
La movilización de la columna cervical, las escápulas y los miembros superiores, nos dará información sobre flexibilidad o rigidez vertebral, anuncio de hallazgos degenerativos importantes discales o facetarios en los estudios de imagen radiológica, o pura desidia de hacer ejercicios saludables (que de todo me he encontrado) El dolor facetario u originado por la contractura (el primero al comprimir la faceta en la flexión correspondiente a su lado y el segundo al atirantar el músculo afectado) nos informará del origen del dolor. En general el dolor facetario aumenta en la extensión, y el discal en la flexión (piensen en la estructura sometida a más presión en ambos movimientos) La movilidad y estabilidad articular de hombro, codo, muñeca y mano nos informará de posibles orígenes del dolor o patología concomitante (estiloiditis radial, epicondilitis…) que nos informa de la sobrecarga localizada al manipular objetos pesados.
El test neurológico se inicia con la sensibilidad al tacto en las zonas afectadas o relacionadas, detectando hipo o anestesias localizadas. Cuando era joven se exploraban también la sensibilidad térmica, epicrítica, discriminativa, vibratoria, posicional, difíciles de evaluar. Desde las pruebas de neuroimagen por resonancia magnética se acabaron los tubos de ensayo frío o caliente, los diapasones y los compases (pero que conste que los primeros que abandonaron estas exploraciones fueron los neurólogos, al menos en mi entorno…unos señores) Posteriormente es necesario testar los reflejos bicipital, tricipital y estiloradial, la fuerza muscular, y si la ocasión lo requiere el signo de tinel en el canal epitroclear, el antebrazo y ambos túneles de la muñeca para el mediano y cubital. Por último el atirantamiento de la línea raíz-plexo-troncos distales con la posición de brazo y antebrazo horizontal, muñeca en dorsiflexión y columna cervical en la flexión lateral contraria, para detectar compresiones radiculares o en el túnel carpiano que nos oriente en el diagnóstico. Si la sensación irritativa se alivia llevando el cuello a ortoposición hay una compresión radicular, si esa sensación se quita llevando la muñeca a ortoposición, la compresión es del mediano.
Exploraciones de imagen
Las más comunes y demandadas son las de imagen radiológica. Solo se necesitan las anteroposterior y lateral. Ya no son precisas las oblicuas, ni las laterales en flexión o en extensión para ver espondilolistesis solapadas, o rigidez en algún segmento, las pruebas de imagen por resonancia magnética nos dan información suficiente sobre las estructuras no óseas, y las imágenes tomográficas sobre las óseas. Hemos de tener en cuenta que las imágenes radiográficas son iguales a las que tenía antes de la crisis cervical (salvo traumatismo) esta consideración impide decir: “le duele por este pinzamiento o por este osteofito”, pues antes de la crisis ya los tenía, y no le dolía. En las radiografías debe mirarse la alineación vertebral, de frente y de perfil, el mantenimiento sin angulaciones ni rectificaciones de la línea suavemente lordótica que va por el muro posterior desde C7 a C3. Si hay rectificación de la lordosis o angulación entre dos muros posteriores nos señala un disco que no funciona armónicamente con los demás, y que puede ser origen del dolor. Hay que mirar la distancia entre los cuerpos vertebrales, o lo que es lo mismo la altura de los discos intervertebrales. El estrechamiento de los discos es el primer signo de la degeneración vertebral, llamada artrosis, pero también forman parte de ella la deformidad de los platillos vertebrales, ensanchados, de borde irregular, a veces calcificando el ligamento vertebral común anterior, y formando los llamados picos de loro. Los osteofitos facetarios se ven mejor en la RM. El estudio de RM debe solicitarse cuando existan dudas sobre afectación radicular o signos de mielopatía. En general los signos degenerativos de la columna cervical cuando están muy evolucionados originan dolor, por supuesto, pero sobre todo rigidez a la movilización, llegando al extremo de las imágenes del llamado síndrome de Forestier-Rotes-Querol o síndrome de hiperostosis idiopática difusa (DISH en inglés) donde la calcificación de los ligamentos comunes vertebrales anterior y posterior es completa y la movilidad nula. La movilidad en extensión y flexiones laterales, las rotaciones tienen una participación mayor de la articulación atlanto-odontoidea, y no se ve afectada por la calcificación, estas rotaciones están algo limitadas, pero móviles.
Otras exploraciones complementarias
Las pruebas de laboratorio son poco útiles en este tipo de patología más relacionada con sobrecargas posturales o laborales, falta de ejercicio o compresiones neurológicas, que con enfermedades sistémicas. Las artritis inflamatorias son tan evidentes en la exploración clínica y radiográfica que dejo en manos del reumatólogo el etiquetado y tratamiento. Aunque un paciente con artritis reumatoide, por ejemplo, puede tener un evento de cervicalgia mecánica por contractura muscular.
Las pruebas neurofisiológicas tienen más sentido en estos procesos de afectación neurológica, raíz, plexo o tronco, incluso aunque la clínica sea clara. Si estamos ante un claro atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano, una prueba EMG/ENG nos indica el grado de afectación, y aunque el grado severo de afectación sea evidente por la atrofia de la eminencia tenar, es necesario convencer al cirujano con la prueba objetiva, pues suele ser poco conocedor de la neurología periférica, para que libere el mediano, y el paciente cambie poder dormir por perder algo de fuerza muscular. Esta prueba en casos dudosos de afectación radicular o troncular nos avisa de mono o polineuritis, o afectación del asta anterior de la médula, de origen degenerativo. Y en casos traumáticos de la existencia de neuropraxia, neurotmesis o axonotmesis. Muy útil pues.
Mitos de la cervicalgia
Collarín cervical semirrígido daño no hace ninguno, beneficio tampoco, pero durante cuatro o cinco días conforta al lesionado en accidente de tráfico, y al indicar que tras la retirada se aplique calor local y haga ejercicios cervicales suaves inicia la escalera de la recuperación.
Almohada sí, que cada vértebra cervical se apoye en la misma, para evitar movimientos de cizallamiento cuando se relaje el cuello en el sueño profundo. Más gruesa si duerme en decúbito lateral, y más estrecha si lo hace en decúbito supino. Mejor una blanada y grande para aplastar cuando esté en decúbito supino y agrupar cuando esté en decúbito lateral.
La rectificación de la columna cervical es una posición radiográfica. En la Rx lateral es difícil de ver C7, el técnico de rayos dice “baje los hombros” y ahí está la rectificación de la columna completa, otra cosa es la rectificación antes nombrada entre dos cuerpos vertebrales.
El pinzamiento y los picos de loro, mejor no nombrarlos, pues el paciente los percibe negativamente (unas tenazas aprietan, y un gancho corroe mis músculos) Y también están presentes los días que no duele.
