Lumbalgia de origen visceral

Introducción

Una de las características generales de la afectación del aparato locomotor (columna vertebral, cinturas y extremidades) es que todas las estructuras que lo componen están al alcance de nuestros dedos, o si no podemos llegar a ellas (como al disco intervertebral) podemos reproducir el dolor con movimientos y estrés. Cuando no seamos capaces de tocar la estructura dañada, ni de reproducirla, estamos ante una raquialgia de probable origen visceral, que hay muchas. Sin embargo las lumbalgias más comunes son las mecánicas, producidas por sobrecarga, sobrepeso, escasa musculación abdominal, hiperlordosis lumbar, retracción de isquiotibiales, y en general falta de ejercicio. De ahí que la base de la recuperación de una lumbalgia común sea hacer ejercicio, perder peso y protegerse con una ortesis semirrígida si la actividad lo requiere, como hacen bomberos, policías de tráfico y cargadores de cualquier tipo.

Semiología

Lo mismo que en la cervicalgia aplicamos los pasos semiológicas habituales de anamnesis, exploración clínica con todas sus partes, exploración por imágenes, y exploración neurofisiológica. Trasladando los conceptos a la cintura pelviana y a ambos miembros inferiores. Vamos a resaltar las diferencias propias de esta región vertebral.

En esta región del raquis la irradiación del dolor también es diferente según el nivel de localización de las lesiones. La columna dorsal irradia en horizontal, metaméricamente, la columna lumbar alta irradia al abdomen y a la región crural, la columna lumbar baja irradia a la región ciática. Estas irradiaciones no suponen en sí una radiculopatía, sino un dolor referido, y por lo tanto mal localizado.

El ritmo del dolor es equiparable al que comentamos en la columna cervical, aunque en este caso la exacerbación nocturna no esté mediatizada por la almohada, sino por una cama demasiado blanda. De la misma manera las bajas presiones atmosféricas inducen a dolores del tipo inflamatorio en la columna lumbar, ambas sacroilíacas y callos de fractura, en personas sensibles.

Los síntomas acompañantes en la columna lumbar no tienen la variabilidad, ni la aparatosidad de la columna cervical, como vimos antes, sino que son los habituales de dolor, paresia y parestesias.

La exploración clínica sigue los mismos pasos ya vistos de observación de la estática (mirando equilibrio vertical, básculas pélvicas, gibosidades, asimetrías en el flanco…) La palpación de todas las estructuras relacionadas buscando puntos dolorosos (habituales en las sacroilíacas y trocánteres, y en la estructura que las une, como el músculo piramidal de la pelvis, que puede ocasionar compresiones sobre el nervio ciático)

El estudio neurológico se realiza de la misma forma que la cervicobraquialgia, aunque obviamente los reflejos son diferentes (rotuliano, aquileo) Y el atirantamiento de la  línea raíz-plexo-tronco es elevar la pierna recta (signos de Lassegue y Bragard)

Una salvedad sobre los reflejos es que en el manejo de los lesionados medulares, los reflejos se aumentan con los cutáneos y esfinterianos, y las sensibilidades que viajan por los cordones posteriores de la médula sí son importantes (vibratoria y posicional) Los reflejos y sensibilidades nos permiten conocer el nivel de la lesión, si éste es completa o incompleta, y  cómo evoluciona a mejoría el nivel lesional durante la primera fase.

Las pruebas de imagen y complementarias son las mismas que en el manejo cervical, con la advertencia de que en las lumbalgias episódicas los signos degenerativos también están los periodos en que no duele. Eso sí, mientras más espondiloartrosis más frecuentes serán las crisis, y menos capacidad activa (laboral o de ocio) tendrá el paciente. Las pruebas de imagen por resonancia magnética, así como las gammagráficas y neurofisiológicas, se solicitarán cuando sea necesario su concurso en el proceso diagnóstico, para aclarar dudas y/o confirmar sospechas diagnósticas.

Lumbalgias de origen visceral

Cuando en un paciente con lumbalgia no detectemos con la exploración la estructura dañada, ni seamos capaces de reproducir el dolor, podemos estar ante una lumbalgia de origen visceral, que es necesario conocer para remitir oportunamente al especialista adecuado.

En general las estructuras internas más posteriores reflejarán su dolor en el dorso del cuerpo, y las estructuras anteriores en los costados o región ventral. Así los procesos broncopulmonares irradiarán el dolor hacia los costados o región torácica anterior, salvo los que toquen el diafragma, que lo harán al hombro correspondiente, como vimos en la braquialgias. Y las dilataciones esofágicas (por hernias de hiato esofágico u otros procesos) irradian sus dolores al dorso medio, y región interescapular.

Es muy conocida la irradiación a la región lumbar de los procesos renales, e incluso los cólicos nefríticos en su fase de inicio, antes que irradien su dolor a la vejiga de la orina. Así que si tenemos una lumbalgia sin dolor facetario, ni contractura paravertebral, ni irradiación a miembros inferiores, ni exacerbación en la movilización activa ni pasiva, ni modificación en decúbito supino, ni sedestación, no hay que olvidar hacer una puño percusión renal, que puede aclarar el cuadro. El páncreas irradia su dolor a la región dorsolumbar, se manifiestan con una palpación ventral, infrehepática. No nos encontraremos los dolores irradiados por el bazo, la vesícula/colédoco y el hígado, porque  irradian su dolor a la región lateral y anterior. Ni los intestinos, ni el peritoneo pues irradian su dolor característico cólico o continuo hacia la región ventral. Salvo las dilataciones por gases del ángulo esplénico del colon, que imitan un dolor renal, o las del recto (fecalomas, hemorroides internas, o adenocarcinomas) que se irradian claramente hacia el sacro, originando no pocas confusiones.