Braquialgias

Introducción

Los dolores percibidos en el brazo tienen un origen diverso, la mayor parte de ellos tienen en común que se localizan en un área muy poco precisa, y en la dificultad de encontrar maniobras para aliviarlo, sobre todo acostado. Su origen puede ser neurológico cervical, pero en raras ocasiones se trata de una compresión del plexo braquial inferior (tumor de Pancoast, síndrome de los escalenos) y en otras ocasiones es una compresión del nervio mediano en el túnel carpiano muy evolucionado. Esta diversidad de eventos neurológicos impide llamar a este capítulo cervicobraquialgias, que sería la entidad más común de esta patología.

 

Origen del dolor

El dolor, que suele ser sordo, mal localizado, intenso y con sensación de gravedad, puede originarse con pequeñas variaciones en el sistema nervioso: en la columna cervical como radiculopatía por compresión, en las ramas inferiores del plexo braquial pos compresión de los escalenos o por tumor del vértice pulmonar, o por irradiación centrípeta de una neuropatía muy evolucionada del nervio mediano comprimido en el túnel carpiano. También puede tener un origen articular por una capsulitis escapulo humeral. O tener origen visceral, por un proceso diafragmático o peri diafragmático.  Este último origen es bastante poco común, pero si recordamos el desarrollo embrionario, el diafragma proviene del somita cervical cuatro, lo mismo que el nervio frénico que lo inerva, no es extraño que algunas lesiones diafragmáticas o peri diafragmáticas duelan en el hombro correspondiente con las características de la mala localización y la dificultad para encontrar postura de alivio.

La relación del dolor entre la muñeca y el hombro es recíproca, Las capsulitis y bursitis subacromial cuando están en una fase álgida irradian su dolor a la muñeca, como el síndrome del túnel carpiano lo hace a la inversa. Incluso antiguamente se denominaba síndrome hombro-mano a un dolor que afectaba a ambos lugares a la vez. Esta doble localización del dolor es muy común en los pacientes hemipléjicos en fases iniciales con parálisis fláccida del miembro superior, en el que el peso del brazo subluxa inferiormente la cabeza humeral, distiende la cápsula y origina el dolor. Se precisa del uso de una charpa que lo evite, hasta que comience la espasticidad y mantenga la articulación en su lugar.

 

Braquialgias de origen neuropático

Las más comunes son las cervicobraquialgias por radiculopatía, tras compresión radicular por hernia discal u osteofitos facetarios que estrechen el canal de conjunción articular. La irradiación del dolor depende de la raíz afectada. La maniobra de atirantamiento cervicobraquial sirve para dilucidar este origen (extensión del hombro y codo en horizontal, muñeca en dorsiflexión y columna cervical en flexión lateral contraria) Si hay dolor o tirantez extrema, volviendo la cabeza hacia la ortoposición, es decir aflojando la tracción en el cuello, si se quita el dolor es de origen cervical, y si no se quita es de origen inferior. Si volviendo la muñeca a ortoposición se alivia, es de origen mediano en el túnel carpiano. Otra característica de la hernia discal cervical con radiculopatía es la extravagante postura de alivio, la mano de la raíz afectada se apoya sobre la cabeza, como si fuera un gorro. Solicitar la neuroimagen por resonancia magnética va a depender de la intensidad del dolor, la ansiedad del paciente y de nuestra experiencia. El dolor nunca es un criterio de cirugía cervical, tiene que haber déficit neurológico braquial o signos de mielopatía.

Si la raíz afectada lo es por un proceso expansivo intracanal (infeccioso o tumoral) Las maniobras anteriores no sirven para nada, pero el dolor continuo día y noche y creciendo en intensidad nos pone sobre la pista y nos obliga a pedir neuroimagen por resonancia magnética urgente, y una vez confirmado, solicitar el abordaje quirúrgico.

Bajando por el sistema nervioso en dirección al brazo, el siguiente estrechamiento es el desfiladero de los escalenos. Allí las raíces se han transformado en plexo braquial, y pasan a través del espacio entre dos escalenos. La contractura de estos músculos escalenos  (cervicalgia anterior), la hipertrofia de los mismos debido a exagerados ejercicios con pesas, o la presencia de una costilla cervical, producen la compresión y las Braquialgias. El dolor producido con la palpación de la zona detecta este proceso.

La neuritis braquial aguda o síndrome de Parsonage-Turner se trata de un rara afectación del plexo braquial, que comienza con un intenso dolor en el hombro y trapecio, y a los pocos días cambia el dolor por paresia y amiotrofia de la musculatura escapular (deltoides, supra espinoso, infra espinoso, serrato anterior…) No se conoce la causa de esta polineuritis braquial, pero el pronóstico es muy bueno con restitución completa a la normalidad en 10 o 12 meses.

El siguiente compromiso neurológico, no traumático, es en el antebrazo, al pasar el nervio mediano por los estrechamientos: del ligamento de Struthers, el pronador redondo y el túnel carpiano. Aunque en los tres casos participa el mediano los síntomas son muy diferentes en estas neuropatías compresivas. Salvo en el caso del túnel carpiano muy evolucionado las otras compresiones se circunscriben al antebrazo y la mano con síntomas sensitivos y motores. La palpación de la zona y la búsqueda del signo de Tinel en los lugares apropiados del antebrazo y muñeca, y el de Phalen en la muñeca detecta estas patologías.

 

Braquialgias de origen articular

Esta patología es exclusivamente escapulo humeral, y el dolor se irradia distalmente hacia el brazo, y si es más intenso y prolongado, hasta la muñeca, saltándose el codo y el antebrazo. En ocasiones el dolor se irradia trapecio arriba hasta el cuello por la contracción sostenida del trapecio tratando de mitigar el dolor. La palpación del hombro y la movilización del mismo resuelven las dudas ante la limitación extremadamente dolorosa del mismo. En esos momentos de tan intenso dolor tanto sea su origen capsulítico (limitación a pesar de sacar por delante el troquiter de debajo del acromion) o por bursitis subacromial (la limitación es mucho mayor cuando el troquiter está bajo el acromion) son muy efectivas las infiltraciones con corticoides, por vía posterior en las capsulitis y por vía lateral en las bursitis subacromiales

Aunque pueda acompañarse esta patología con sensación de paresia, no hay síntomas neurológicos ni irritativos (dolor, parestesias) ni deficitarios (Anestesia, parálisis, hipotrofia, arreflexia) Tampoco es positiva la tracción raíz-plexo-tronco.

 

Braquialgias de origen visceral

Salvo el conocido dolor en el brazo izquierdo en el infarto de miocardio, el resto de patologías viscerales que se irradian a la región hombro-brazo son muy raras. El diafragma puede afectarse por parálisis, hernias y tumores propios o de la vecindad. Estos últimos son los más comunes (carcinoma broncogénico, de esófago, timoma, hepatocarcinoma)

En estas Braquialgias de origen visceral el dolor es  mal localizado, e irreproducible con palpación, movilización, resistencia muscular, tracción raíz-plexo-tronco, no hay limitación articular, ni signos neurológicos irritativos ni deficitarios. Es decir no encontramos el origen del dolor de hombro o tórax superior mal localizado. Puede haber una variación del dolor al cambiar de postura, en decúbito las vísceras se movilizan, y pueden exacerbar o disminuir la intensidad del dolor. En sedestación los muslos, sobre todo en asientos bajos, comprimen el abdomen inferior e incrementan la presión abdominal, pudiendo incrementar las molestias. No tenemos que diagnosticar estos procesos, solo pensar en ellos cuando no encontremos nada, y derivar oportunamente.

La braquialgia por afectación del plexo inferior por un tumor de Pancoast es una braquialgia de origen visceral. Al igual que en la anterior es difícil encontrar el origen, por lo que pedir pruebas de imagen radiográficas de columna cervical, lateral y anteroposterior que incluyan los vértices pulmonares, es muy importante. Debéis aseguraros que en la placa salgan los vértices pulmonares, pues los protocolos actuales en los servicios de radiología no se incluyen los vértices en las imágenes anteroposteriores cervicales. Este tumos es operable hasta cierto punto de su crecimiento, y este sí es de diagnóstico nuestro.